Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans*-Gesundheit: Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung

Befragung der DGfS zur ATMF Leitlinie

AWMF S3 Leitlinienentwicklung „Geschlechtsinkongruenz,
Geschlechtsdysphorie und Trans*-Gesundheit: Leitlinie zur
Diagnostik, Beratung und Behandlung.“ durch die „Deutsche
Gesellschaft für Sexualforschung“ (DGfS).

Befragung der DGfS bei https://www.questback.com/

Originaltext:

Sehr geehrte
Teilnehmende,
herzlich willkommen und vielen Dank, dass Sie sich
für den Entwurf der AWMF-S3-Leitlinie

Geschlechtsinkongruenz,
Geschlechtsdysphorie und Trans*-Gesundheit: Leitlinie zur Diagnostik,
Beratung und Behandlung

interessieren.

Um eine Leitlinie zu entwickeln, die für in diesem Feld tätige
Ärzt_innen und Psychotherapeut_innen hilfreich ist und tatsächlich
die Gesundheitsversorgung für trans* und transsexuelle Menschen in
Deutschland verbessert, bitten wir Sie auf den folgenden Seiten den
Entwurf der Leitlinie bis zum 02.04.2017 einzusehen,
zu bewerten und zu kommentieren. Die Möglichkeit, den Entwurf der
Leitlinie online zu kommentieren, steht der interessierten
Öffentlichkeit zur Verfügung. Eingeladen sind sowohl alle
Berufsgruppen, die im Themenfeld der Leitlinie tätig sind, als auch
alle Personen, die von der Leitlinie als Behandlungssuchende oder
bereits Behandlungserfahrene angesprochen werden.

Die Leitlinie ist evidenz- und konsensbasiert und das Resultat
eines mehrjährigen Entwicklungsprozesses. Die Empfehlungen zur
Diagnostik, Beratung und Behandlung bei Geschlechtsinkongruenz und
Geschlechtsdysphorie wurden auf der Basis wissenschaftlicher Studien
und/oder therapeutischer Erfahrung der an der Leitlinienentwicklung
beteiligten Personen verfasst. Eine starke Übereinstimmung bzw. ein
starker Konsens wurde erreicht, wenn mindestens 95 % der Mitglieder
der Leitliniengruppe für die Empfehlung gestimmt haben. Eine
Übereinstimmung bzw. ein Konsens wurde erreicht, wenn dies auf
mindestens 75 % der Mitglieder zutrifft. Die an der
Leitlinienentwicklung beteiligten Gruppen und Personen finden Sie
hier: http://dgfs.info/category/leitlinienentwicklung/.

Auf den folgenden Seiten finden Sie die einzelnen Kapitel der
Leitlinie. Während das einführende Kapitel noch ohne konsentierte
Empfehlungen auskommt, enden die Kapitel 2 bis 8 jeweils mit
Empfehlungen (Ausnahme: 8.1). Sie haben pro Kapitel jeweils die
Möglichkeit, sowohl das gesamte Kapitel, d. h. den Hintergrund und
die Empfehlungen insgesamt zu bewerten als auch den Text und die
Empfehlungen getrennt voneinander zu kommentieren. Es handelt sich um
ein umfangreiches Dokument mit 8 Kapiteln. Daher haben Sie die
Möglichkeit den Entwurf zu mehren Zeitpunkten zu kommentieren.
Hierfür müssen Sie allerdings sicherstellen, dass Sie mit dem
gleichen Endgerät (PC, Mobiltelefon, Tablet) fortfahren, mit dem Sie
begonnen haben. Die Teilnahme an der Kommentierung ist vollständig
anonym. Sie müssen keinerlei Angaben zu Ihrer Person machen. Wenn
Sie mögen, können Sie aber gerne Ihren Namen und/oder Ihre
Profession/Qualifikation bzw. Ihren Bezug zur Leitlinie in eines der
Kommentarfelder einfügen.

Im Namen der Leitlinienkommission und Prof. Dr. Bernhard Strauß
bedanke ich mich im Voraus für Ihre Anregungen und Kommentare.

Mit freundlichen Grüßen,

Dr. Timo Nieder

1. Einführung

1.1 Terminologie

Menschen, deren Geschlecht nicht (bzw. nicht komplett und/oder
dauerhaft) mit ihren körperlichen Merkmalen übereinstimmt, nutzen
zur Selbstbeschreibung viele Begriffe: Transgender, Transidentität,
Transsexualität, Transgeschlechtlichkeit oder einfach Trans*. Die
Bezeichnung Trans* dient im Folgenden als Oberbegriff, der mit dem
Asterisk (*) die zuvor genannten Begriffe umfassen soll. Trans*
berücksichtigt sowohl Menschen, die eindeutig als Mann oder Frau
leben als auch non-binäre Personen, die sich weder männlich noch
weiblich identifizieren (z.B. genderqueer, agender). Darüber hinaus
impliziert der Begriff Trans* nicht automatisch den Wunsch, sich mit
Sexualhormonen, chirurgischen Eingriffen oder weiteren Maßnahmen
(Epilation, Logopädie, etc.) behandeln zu lassen, schließt ihn
allerdings auch nicht aus. Als gemeinsamer Nenner liegt den
verschiedenen Begriffen die Diskrepanz zwischen Geschlechtsidentität
bzw. (empfundenem) Geschlecht bzw. (empfundener)
Geschlechtszugehörigkeit und körperlichen Geschlechtsmerkmalen
zugrunde, die so genannte Geschlechtsinkongruenz (GI). Leidet eine
Person fortdauernd unter dieser Diskrepanz und/oder der häufig als
falsch empfundenen Wahrnehmung des eigenen Geschlechts durch Andere,
kann von Geschlechtsdysphorie (GD) gesprochen werden.

Der vorliegende Leitlinientext verwendet „trans*“ als
Adjektiv, um zu verdeutlichen, dass es sich um ein Merkmal der
Persönlichkeit handelt, neben vielen anderen. Wenn es das
identitätsstiftende Element eines Sachverhalts ist, wird es
großgeschrieben (z. B. die Trans*-Gesundheitsversorgung).

1.2 Ausgangssituation

Die medizinische Versorgung von trans* Menschen findet von jeher
in einem Spannungsfeld zwischen dem Recht auf Selbstbestimmung von
trans* Menschen und der Befürchtung von Ärzt_innen[1]
und Psychotherapeut_innen vor einer Fehlentscheidung statt (Hamm &
Sauer, 2014; Nieder & Richter-Appelt, 2011). Manche trans*
Menschen suchen Ärzt_innen und Psychotherapeut_innen zur
diagnostischen Einschätzung auf, zur Beratung im Zuge eines
möglichen Coming-outs, zur Entscheidungsfindung für bzw.
gegen die Durchführung einzelner somatischer Behandlungen oder zur
professionellen Begleitung der sozialen Transition (Wechsel der
Geschlechtsrolle). Hier können Peer-Beratungsstellen ebenfalls
kompetente Unterstützung aus einer professionalisierten
Erfahrungsperspektive bieten (Günther, 2015; Meyer, 2015). Die
Arbeit der Peer-Beratung wird allerdings von der vorliegenden
Leitlinie nicht berücksichtigt. Andere streben ausschließlich die
Modifizierung körperlicher Geschlechtsmerkmale durch ausgewählte
somatische Behandlungen an. Hierzu hat ein Urteil des
Bundessozialgerichts (BSG) im Jahr 1987 formuliert, dass die
„Zweckmäßigkeit einer ärztlichen Behandlung im Einzelfall“
nachzuweisen ist, um die Kostenübernahme für somatische
Behandlungen zur Modifizierung der körperlichen Geschlechtsmerkmale
durch die Krankenversicherungen zu gewährleisten (BSG 3 RK 15/86).
Damit legte das BSG fest, dass die medizinische Notwendigkeit
einzelner Behandlungen durch Ärzt_innen oder Psychotherapeut_innen
bescheinigt werden muss, um die Kostenübernahme durch die
Krankenversicherungen zu erreichen.

Basierend auf wissenschaftlichen und klinischen Befunden sollte
das skizzierte Spannungsfeld mit den bisherigen „Standards der
Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“ (Becker et al.,
1997) reguliert werden. Vor dem Hintergrund aktueller internationaler
Entwicklungen und Veröffentlichungen[2],
ist es allerdings überfällig, dass sich die medizinische Versorgung
von trans* Menschen in Deutschland verändert. Daher hat die Deutsche
Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS) die Initiative ergriffen,
die „Standards“ in Zusammenarbeit mit anderen Fachgesellschaften,
Berufs- und Interessensverbänden durch eine evidenzbasierte
AWMF-Leitlinie auf S3-Niveau zu ersetzen und damit die
Versorgungsqualität für trans* Menschen zu verbessern.

 

[1]
Um annähernd einer geschlechtersensiblen Sprache gerecht zu werden,
nutzt die Leitlinie den Unterstrich (z. B. Ärzt_innen statt Ärzte
und Ärztinnen), um so neben Männern und Frauen auch Menschen
anzusprechen, die sich nicht (ausschließlich) als männlich oder
weiblich sehen.

[2]
u. a. der 7. Version der internationalen Standards of Care
der World Professional Association of Transgender Health
(Coleman et al., 2012), den Good Practice Guidelines for the
Assessment and Treatment of Adults with Gender Dysphoria
des
Royal College of Psychiatrists (Wylie et al., 2014), den
Guidelines for Psychological Practice with Transgender and Gender
Nonconforming People
der American Psychological Association
(2015) und ein Statement der World Medical Association
(2015).

1.3 Ziel der Leitlinie

Die vorliegende S3-Leitlinie hat einen psychosozialen Schwerpunkt.
Sie richtet sich an Ärzt_innen und Psychotherapeut_innen, die trans*
Menschen sowohl psychosoziale und bei Bedarf und Indikation
psychotherapeutische Hilfe anbieten als auch die Indikation für
somatische Behandlungen zur Modifizierung der körperlichen
Geschlechtsmerkmale (u. a. Hormonbehandlung, chirurgische Eingriffe)
stellen. Die Empfehlungen der vorliegenden Leitlinie richten sich an
die medizinische Versorgung von binären wie non-binären trans*
Menschen gleichermaßen (vgl. auch Nieder, 2014; Richards et al.,
2016). Die evidenzbasierten Empfehlungen der S3-Leitlinie sollen den
Fachkräften eine Orientierung in der Beratung, Diagnostik und
Behandlung von trans* Menschen vermitteln und es damit erleichtern,
die medizinische Notwendigkeit der zur Verfügung stehenden und
individuell angestrebten somatischen Behandlungen zur Modifizierung
der körperlichen Geschlechtsmerkmale empirisch fundiert
einzuschätzen. Die Behandelnden sollen die Behandlungssuchenden über
die Risiken sowie die kurz-, mittel- und langfristigen Konsequenzen
der angestrebten Behandlung aufklären, um vollinformierte
Entscheidungen der Behandlungssuchenden zu gewährleisten. Im Sinne
der partizipativen Entscheidungsfindung (engl.: shared decision
making) sollten trans* Personen gemeinsam mit den Behandelnden alle
Vor- und Nachteile abwägen und ihre Entscheidungen für oder gegen
einzelne Behandlungen im Austausch mit den Behandelnden treffen.
Falls eine gemeinsame Entscheidung nicht möglich ist, sollten die
zugrundeliegenden Gründe offen besprochen werden.

Behandelnde mit folgenden Abschlüssen sind die Zielgruppe der
Leitlinie. Die Qualifikationen gelten als ausreichend, um
Indikationsstellungen leitliniengerecht stellen zu können:

Psychologische_r
Psychotherapeut_in

 

Arzt_Ärztin für Psychiatrie
und Psychotherapie

 

Arzt_Ärztin für Neurologie und
Psychiatrie / Psychotherapie

 

Arzt_Ärztin für
Nervenheilkunde

 

Arzt_Ärztin für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

 

Arzt_Ärztin für Psychotherapeutische Medizin

Zudem können Behandelnde mit Qualifikationen im Bereich der
Kinder- und Jugendpsychiatrie und/oder ‑psychotherapie die
Leitlinie anwenden, so sie trans* Personen behandeln, die 18 Jahre
alt oder älter sind. Für Kinder und Jugendliche (< 18) mit GI/GD
liegt eine eigenständige Leitlinie vor. Hierzu gehören:

Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeut_innen

 

Arzt_Ärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-psychotherapie

Ebenso eine eigenständige Leitlinie liegt vor für die Varianten
der Geschlechtsentwicklung (AWMF Registernummer 174 – 001). Auf sie
wird verwiesen, wenn es sich um medizinische Fragestellungen aus dem
Bereich Intergeschlechtlichkeit, Intersexualität oder kurz Inter*
handelt.

Insgesamt soll die Leitlinie dazu beitragen, trans* Menschen zu
helfen, ihr Geschlecht selbstbestimmt leben zu können. Neben der
diagnostischen Einschätzung und einer psychosozialen, bei Bedarf und
Indikation psychotherapeutischen Behandlung stehen Maßnahmen zur
Veränderung der körperlichen Geschlechtsmerkmale (u. a.
Hormonbehandlung, chirurgische Eingriffe) zur Verfügung. Der
mögliche Leidensdruck soll gelindert werden oder durch präventive
Maßnahmen gar nicht erst entstehen.

1.4.
Versorgungssituation

Die medizinische Versorgung von trans* Menschen im Zuge einer
Transition findet in Deutschland in unterschiedlichen Settings statt.
Mal übernehmen universitäre Spezialambulanzen die Diagnostik und
Indikationsstellung, bieten psychosoziale und bei Bedarf
psychotherapeutische Unterstützung an und koordinieren die
Integration weiterführender, somatischer Behandlungen. Dies findet
entweder zentral an einem Klinikum statt oder auch dezentral in
Kooperation mit anderen Kliniken. Andernorts haben niedergelassene
Ärzt_innen und Psychotherapeut_innen Schwerpunktpraxen aufgebaut,
kooperieren mit weiteren Fachtherapeut_innen (u. a. für Logopädie,
Epilation und Epithesen) und bauen sich über Qualitätszirkel oder
andere Zusammenhänge ein Netzwerk auf, das die multidisziplinäre
Versorgung von trans* Menschen gewährleisten soll. Trans* Menschen
wird daher empfohlen, sich ein Netz sowohl informierter als auch
kooperierender Gesundheitsfachkräfte entlang der eigenen Bedarfe im
Zuge der Transition aber auch über die Transition hinaus
aufzubauen.[1]

[1]
Für die Probleme, die für trans* Menschen und ihre Behandler_innen
durch die in der sozialmedizinischen Begutachtungsrichtlinie des
Medizinischen Dienstes (MDS, 2009) festgeschriebenen Voraussetzungen
zur Kostenübernahme durch die Krankenversicherungen entstehen, sei
auf eine weiterführende Publikation verwiesen, die sich vertiefend
mit dieser Thematik auseinandersetzt (Nieder, Cerwenka, &
Richter-Appelt, 2014).

1.5. Diagnosen

Diagnose(n) öffnen den Zugang zu therapeutischen Hilfen und damit
eine medizinisch-psychologisch begleitete Auseinandersetzung mit der
individuellen Situation, dem möglichen Leidensdruck bzw. dessen
Linderung oder Prävention. Diagnosen sollen gewährleisten, dass die
Kosten der Behandlungen durch das Gesundheitssystem getragen werden.
Als Grundlage für die diagnostische Einschätzung dient in der Regel
die Selbstbeschreibung der Behandlungssuchenden (vgl. Güldenring,
2013).

Die American Psychiatric Association (APA)
veröffentlichte im Mai 2013 die fünfte Version ihres
Klassifikationssystems, das ausschließlich psychische und
Verhaltensstörungen umfasst. Die aktuelle Version des Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM) stellt mit der
Diagnose GD (engl.: Gender Dysphoria) den Leidensdruck
zwischen Gender (Geschlechtsidentität, Geschlechtsrolle, etc.) und
zugewiesenem Geschlecht in den Mittelpunkt. Geschlechtsidentitäten
(engl. experienced gender; American Psychiatric Association, 2013, S.
452) und Geschlechtsrollen (engl. expressed gender; American
Psychiatric Association, 2013, S. 452), die von dem abweichen, was
auf Grundlage der körperlichen Geschlechtsmerkmale erwartet wäre,
werden nicht per se in einen Zusammenhang mit Psychopathologie
gebracht. Auch die Inkongruenz zwischen Gender auf der einen und dem
zugewiesenen Geschlecht auf der anderen Seite wird als unabhängig
von Psychopathologie aufgefasst. Erst wenn sich auf Basis der
Inkongruenz ein klinisch-relevanter Leidensdruck entwickelt (engl.
clinically significant distress or impairment in social,
occupational, or other important areas of functioning; American
Psychiatric Association, 2013, S. 453), wird im DSM-5 ein
Störungswert zugeschrieben. Darüber hinaus werden „alternative
gender“
, die nicht eindeutig männlich oder weiblich
zuzuordnen sind, zum ersten Mal berücksichtigt, ohne dass ihnen ein
inhärentes Maß an Psychopathologie zugeschrieben wird (American
Psychiatric Association, 2013, S. 452). Zuletzt wird eine Variation
der körperlichen Geschlechtsentwicklung (z. B. bedingt durch eine
chromosomale Aberration), nicht mehr als Ausschlusskriterium für GD
erfasst. Symptome der GD können unabhängig von der körperlichen
Geschlechtsentwicklung auftreten.

Die 11. Version der internationalen statistischen Klassifikation
der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10),
koordiniert und herausgegeben von der Weltgesundheitsorganisation
(World Health Organization: WHO), soll 2018 veröffentlicht
werden. Neben dem allgemeinen Anspruch auf globale Anwendbarkeit
verfolgt sie weitere Ziele, die für den Bereich Trans* relevant sind
(u. a. Anti-Diskriminierung und De-Stigmatisierung). Der aktuelle
Vorschlag zur Revision der diagnostischen Kriterien des
Transsexualismus gemäß ICD-10: F64.0 für die ICD-11 wird im
Folgenden kurz dargestellt.

Die Diagnose soll GI (engl.: Gender Incongruence) lauten
(Drescher, Cohen-Kettenis, & Winter, 2012) und aufgrund ihrer bis
dato ungeklärten Genese einem separaten Kapitel außerhalb des
Bereichs psychischer Störungen zugeordnet werden (vgl. Klein,
Brunner, Nieder, Reed, & Briken, 2015). Vorgeschlagen ist, dass
die Inkongruenz zwischen Gender und den primären bzw. sekundären
Geschlechtsmerkmalen als solche den Störungswert ausmacht. Im
Gegensatz zur DSM-5 Diagnose GD soll es nicht zwingend erforderlich
sein, dass trans* Menschen unter der beschriebenen Inkongruenz einen
Leidensdruck entwickeln. Vielmehr soll die ICD-Diagnose auch bei
antizipiertem Leidensdruck bzw. zu dessen Prävention Anwendung
finden. Indikationen sollen auch dann gestellt werden können, wenn
angenommen wird, dass ein konservatives Vorgehen zur Ausprägung bzw.
Verstärkung der geschlechtsbezogenen Symptomatik führt. Insgesamt
verfolgt der ICD-11-Vorschlag das Ziel, im Zuge der Neuauflage der
Diagnose im Kontext der Stigmatisierung entgegenzuwirken und die
Psychopathologisierung von trans* Menschen zu überwinden (Drescher,
et al., 2012).

Unterstützt wird die Orientierung an GI und GD auch von der World
Professional Association for Transgender Health
(WPATH), der
international führenden Fachgesellschaft, die sich weltweit unter
anderem für die Entpsychopathologisierung von trans* Menschen
einsetzt. Im Zuge dessen verfolgen auch die Standards of Care[1]
(SoC) der WPATH in ihrer siebten, 2011 herausgegeben Version
(Coleman, et al., 2012; in deutscher Sprache siehe Richter-Appelt und
Nieder, 2014) unter anderem das Ziel, trans* Menschen einen
verlässlichen Zugang zu einer multidisziplinären
Gesundheitsversorgung zu ermöglichen. Die SoC wollen dazu beitragen,
dass trans* Menschen im Einklang mit ihrem Geschlecht leben können,
unter Berücksichtigung des Körpers, der Psyche und der sozialen
Situation. Im Zuge dessen betonen auch die SoC 7, dass die Ausprägung
von GI und GD sowie die Frage nach den jeweils notwendigen
somatischen Behandlungen individuell sehr unterschiedlich sein
können[2].
In Abkehr von den vormals rigiden und überregulierten
Behandlungsprozessen (vgl. Hamm, et al., 2014; Nieder, Briken, et
al., 2014), soll das individuelle und flexible Vorgehen im Zuge einer
möglichen Transition den maßgebenden Ansatz der vorliegenden
Leitlinie darstellen.

[1]
Bei den SoC handelt es sich um Behandlungsempfehlungen der WPATH, die
von einem Expert_innengremium der Fachgesellschaft erarbeitet werden.
Gleichwohl sie inhaltlich für die vorliegende Leitlinie eine
wertvolle Orientierung darstellen, konnten sie aufgrund bedeutsamer
Unterschiede (z. B. im deutschen Gesundheitssystem) nicht einfach auf
die deutsche Situation übertragen werden.

[2]
Eine Auflistung der verschiedenen Maßnahmen zur Veränderung
körperlicher Geschlechtsmerkmale findet sich bei Nieder et al.
(2014).

 

1.6. Epidemiologie

Die vorhandenen Daten zur Prävalenz sind mehrdeutig und
unterscheiden sich je nach zugrundeliegendem Definitionskriterium.
Vor dem Hintergrund der unter 1.1 skizzierten Vielfalt stellt es
Übersichtsarbeiten vor eine Herausforderung, dieser
epidemiologischen Fragestellung in systematischer und repräsentativer
Weise gerecht zu werden. Prävalenzzahlen von trans* Menschen bzw.
von Menschen mit GI/GD wurden bisher in der Regel entweder in
klinischen Stichproben im Zuge der Inanspruchnahme medizinischer
Leistungen oder im Rahmen von Bevölkerungsstichproben auf der
Grundlage des Selbsterlebens bzw. der Selbstbeschreibung erhoben.

 

Klinische Stichproben

De Cuypere et al. (2007) analysierten die Daten aller plastischen
Chirurg_innen und Gender-Kliniken in Belgien bezüglich der
Durchführung geschlechtsmodifizierender Operationen. Sie schätzen
eine Gesamtprävalenz von 4,28 pro 100.000, mit einem Verhältnis von
7,75 pro 100.000, die von männlich zu weiblich und 2,95 pro 100.000
die von weiblich zu männlich operiert wurden. Ähnliche Ergebnisse
berichtete eine vergleichbare Studie aus den Niederlanden (Bakker,
van Kesteren, Gooren, & Bezemer, 1993), die ebenfalls die
Inanspruchnahme genitalchirurgischer Maßnahmen untersuchten. Sie
fanden Prävalenzzahlen von insgesamt 4,42 pro 100.000 (8,4 pro
100.000 für männlich zu weiblich, 3,24 pro 100.000 für weiblich zu
männlich). Meyer zu Hoberge (2009) untersuchte für die Jahre 1991
bis 2000 die Anzahl der Verfahren zur Vornamens- und
Personenstandsänderung in Deutschland nach dem so genannten
Transsexuellengesetz (TSG). Sie fand eine Gesamtprävalenz von 4,26
pro 100.000 (5,48 pro 100.000 für Änderungen von Mann zu Frau und
3,12 pro 100.000 für Änderungen von Frau zu Mann). Wird die
Diagnose GD unabhängig von der Inanspruchnahme genitalchirurgischer
Maßnahmen betrachtet, fand eine Studie unter schottischen
Hausärzt_innen (Wilson, Sharp, & Carr, 1999) eine
Gesamtprävalenz von 4,79 pro 100.000 (7,82 pro 100.000 dem
männlichen Geschlecht zugewiesene Patient_innen und 1,92 pro 100.000
dem weiblichen Geschlecht zugewiesene Patient_innen). In einer
aktuellen Meta-Analyse (Arcelus et al., 2015) wurden 21 Studien zur
Prävalenz von GD analysiert, wobei zwölf Studien auswertbares
Datenmaterial enthielten. Die Autor_innen fanden eine Gesamtprävalenz
von 4,6 pro 100.000 (6,8 pro 100.000 für trans* Frauen und 2,6 pro
100.000 für trans* Männer). Die Zahlen waren höher aber, je
jüngeren Datums die Studie war. Zuletzt analysierten Collin und
Kolleg_innen (2016) 32 klinische Studien, die Prävalenzzahlen für
trans* Identitäten berichteten. Die Autor_innen berechneten die
Häufigkeit in Anspruch genommener somatischer Behandlungen im Rahmen
einer Geschlechtsangleichung auf 9,2/100.000, die Vergabe einer
trans*-bezogenen Diagnose auf 6,8/100.000 und die Selbsteinschätzung
einer Person als trans* auf 871/100.000. Die Häufigkeit in Bezug zur
Selbsteinschätzung war jedoch verzerrt durch eine einzelne Studie
(Lai et al., 2010) und verringerte sich auf 351/100.000 nach
Ausschluss dieser aus der Analyse.

 

Bevölkerungsstichproben

Daten aus nicht-klinischen Stichproben weisen auf eine höhere
Prävalenz von trans* Menschen hin. In einer Online-Untersuchung in
den Niederlanden mit 8.064 Teilnehmenden (Kuyper & Wijsen, 2014)
gaben 4,6 % der befragten Männer und 3,2 % der befragten Frauen an,
sich in unterschiedlichem Ausmaß ambivalent und/oder inkongruent
gegenüber dem eigenen Geschlecht zu empfinden. Im Hinblick auf das
Vorliegen einer GI wurde eine Prävalenz von 1,1 % (1100 pro 100.000)
bei Männern und 0,8 % bei Frauen erfasst. Eine Studie aus Belgien
(Van Caenegem et al., 2015) berichtet Prävalenzen von 2,2 % bei
Männern und 1,9 % bei Frauen hinsichtlich ambivalenter und/oder
inkongruenter Empfindungen bezüglich des Geschlechts und Raten von
0,7 % bzw. 0,6 % mit Blick auf das Erleben einer GI.

 

Geschlechtsidentitäten

Großangelegte Online-Studien geben zudem Aufschluss darüber,
inwiefern sich trans* Personen entweder mit einer binären
Geschlechtsidentität innerhalb der normativen Zweigeschlechtlichkeit
wiederfinden (z.B. als Frau) oder sich mit einer non-binären
Geschlechtsidentität außerhalb des Systems exklusiver
Zweigeschlechtlichkeit verorten (z.B. als genderqueer oder agender).
In einer Online-Untersuchung in den USA mit 6.436 Teilnehmenden
(Grant et al., 2011) gaben lediglich 67 % der Teilnehmenden an, sich
mit einer binären Geschlechtsidentität zu definieren (z. B. als
trans* Mann). 33 % der Teilnehmenden gaben eine non-binäre
Geschlechtsidentität an (z. B. genderqueer). Eine Online-Befragung
der Agentur der Europäischen Union für Grundrechte ergab
ähnliche Ergebnisse (European Union Agency for Fundamental Rights,
2014). Im Rahmen des EU LGBT Survey mit 6.579 Teilnehmenden
aus 28 EU-Staaten berichteten 64 % der Teilnehmenden eine binäre
(z.B. Frau mit transsexueller Vergangenheit) und 36 % eine non-binäre
Geschlechtsidentität (z.B. Queer).

Aufgrund der jüngsten Revisionen von diagnostischen Kriterien und
ihren Implikationen für die Möglichkeiten zur Inanspruchnahme
somatischer Behandlungen (à 1.5) sowie den zunehmenden
Prävalenzzahlen in den vergangenen Jahren auch in klinischen
Stichproben (Arcelus, et al., 2015), rechnen wir mit einer weiteren
Zunahme klinischer Prävalenz. Zudem werden unserer Ansicht nach
klinische Fragestellungen an Bedeutung zunehmen, die zuvor aufgrund
der diagnostischen Kriterien und ihrer Subspezifika in DSM-IV und
ICD-10 ausgeschlossen waren (u. a. non-binäre Identität, Psychosen,
chromosomale Abberationen).

 

1.7. Aufbau und Methodik der Leitlinie

Die vorliegende Leitlinie ist evidenz- und konsensbasiert. Die
Aussagen und Empfehlungen zur Behandlung sind entweder empirisch
fundiert und belegen dies mit der Angabe von Quellen (deren
methodische Qualität zuvor gewichtet wurde) oder sie resultieren aus
den therapeutischen Erfahrungen der an der Leitlinienentwicklung
beteiligten Personen. Jede Aussage und Empfehlung wurde im Zuge einer
formalen Konsensustechnik (dem nominalen Gruppenprozess) diskutiert
und methodisch begleitet durch eine Beraterin der AWMF, Frau Dr.
Muche-Borowski, MPH konsentiert.

Nach den einleitenden Kapiteln 1-3 (u. a. Therapeutische Haltung
und Beziehungsgestaltung) befassen sich die Kapitel 4 und 5 mit
Diagnostik sowie mit Beratung und Psychotherapie. Das Kapitel 6 setzt
sich mit den Vorbereitungen der somatischen Behandlungen auseinander
und leitet so auf die Abschnitte zu den einzelnen Behandlungen in
Kapitel 7 über (u. a. Hormontherapie und Genitalchirurgie). In den
Behandlungskapiteln wird sowohl die Zielsetzung der jeweiligen
Behandlung dargestellt als auch die den Aussagen und Empfehlungen
zugrunde liegende Literatur beschrieben. Das abschliessende Kapitel 8
bezieht sich auf weitere wichtige Bereiche in der Versorgung (u. a.
Familie, Arbeit, Sexualität).

Weiterführende Informationen zur Vorgehensweise (u. a. zur
Partizipation der Selbsthilfegruppen) und zur Methodik (z. B. der
formalen Konsensustechnik) finden sich in den
Hintergrundpublikationen (Nieder & Strauß, 2014; Nieder &
Strauss, 2015) der Leitlinie.

Systematische Literaturrecherche

Die Suche nach Primärliteratur erfolgte über die Datenbanken
Medline, PsycInfo und Web of Science. Eine
umfassende Suchstrategie zur Extraktion relevanter Studien
kombinierte Suchwörter, die die gesuchte Population (z.B. transsex*,
transgend*, gender-nonconform) sowie die interessierenden
Interventionen (z.B. psychotherap*, sex-change, surgery) eingrenzten.
Die Suchbegriffe wurden von der Steuerungsgruppe im Anschluss an
existierende Suchen aus vorhandenen Metaanalysen (Sutcliffe et al.,
2009; Murad et al., 2010) ausgewählt. Wenn möglich wurden
verschiedene Varianten eines Wortstamms durch Einfügen einer
Trunkierung oder eines Sonderzeichens berücksichtigt. Weitere
Suchbegriffe ergaben sich aus Schlüsselwörtern der Datenbanken, die
relevanten Referenzen zugewiesen waren. Die initiale Suchstrategie
wurde hinsichtlich ihrer Sensitivität (möglichst geringe Anzahl
nicht gefundener relevanter Referenzen) und Spezifität (möglichst
geringe Anzahl gefundener irrelevanter Referenzen) geprüft und
ausgewertet. Aus Sicht der Autor_innen wurde eine möglichst große
Sensitivität einer großen Spezifität vorgezogen. Zur Überprüfung
der Sensitivität wurden die Suchergebnisse auf bekannte relevante
Referenzen aus existierenden Metaanalysen (Sutcliffe et al., 2009;
Murad et al., 2010) durchsucht und angepasst sofern Referenzen nicht
vorhanden waren. Ein Screening von 50 zufällig ausgewählten
Referenzen ermöglichte eine Einschätzung der Spezifität. Waren
viele irrelevante Referenzen zu einem Thema vorhanden, wurde dieses,
wenn möglich, über Wortkombinationen ausgeschlossen.

Die finale Datenbanksuche ergab 5437 Treffer. Nach einem Screening
der Titel und Zusammenfassungen blieben 4341 Referenzen
übrig, von denen nach Prüfung der Volltexte 448 Studien
bei der Erstellung der Leitlinien berücksichtigt wurden.

Aus Platzgründen wird hier auf die Darstellung des Suchstrings
verzichtet. Die finale Version der Leitlinie wird den Suchstring im
Methodenreport darstellen.

2.
Trans* Personen im Gesundheitssystem

Aus der klinischen Erfahrung
und Mitteilungen von trans* Personen über ihre Erfahrungen im
deutschen Gesundheitswesen allgemein und über Erfahrungen mit
Institutionen wie der Bundesagentur für Arbeit, den Sozial- und
Jugendämtern und ähnlichen Einrichtungen ergeben sich Hinweise auf
unzureichende Informationen der dort tätigen Fachkräfte über das
Thema Trans*. So kommt es häufig zu Irritationen im Kontakt,
mitunter auch zu transfeindlichen Erlebnissen.

Eingang in das Kapitel
fanden 27 Studien mit unterschiedlichen Fragestellungen, Methoden und
Stichprobengrößen, darunter einige systematische Reviews und
Kohortenstudien, keine randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs).
Die vorliegenden Studien befassen sich überwiegend nicht mit
konkreten Elementen der spezifischen Behandlung des Prozesses der
Transition, sondern mit Erfahrungen von trans* Menschen mit
Institutionen des Gesundheitswesens oder der psychosozialen
Versorgung. Außer einer Kasuistik beziehen sich die Studien auf
Länder mit im Vergleich zu Deutschland unterschiedlichen
medizinischen und psychosozialen Versorgungssystemen. Die
untersuchten Versorgungssysteme weichen insbesondere hinsichtlich der
sozialrechtlichen Grundlagen vom deutschen System ab und sind deshalb
auch hinsichtlich der Struktur und Behandlungsintensität wenig
vergleichbar. Mehrfach basieren die Studien auf speziellen
Stichproben wie Ethnien oder Komorbiditäten.
Deutlich sind
Tendenzen, für eine hohe Inanspruchnahme von Leistungen des
Gesundheitswesens allgemein, bei gleichzeitig hoher Neigung, diesem
zu misstrauen (Nemoto et al, 2005). So wird gleichermaßen häufig
beschrieben, dass im Kontakt mit medizinischen und psychosozialen
Einrichtungen Diskriminierung erlebt wird sowie Mitarbeiter_innen des
Gesundheitswesens einen Mangel an Wissen über Trans* vorweisen
(Sperber et al., 2005; Wylie et al., 2008; Bradford et al.; Bauer et
al., 2009 und 2014). Beschrieben wird zudem eine Tendenz, dass trans*
Männer häufiger als trans* Frauen Hilfe und Beratung zu Erziehung
und Kinderversorgung in Anspruch nehmen (Kenagy et al., 2005).

 

Informed consent

In
der Medizin versteht man unter
Informed
consent
die informierte Zustimmung,
d. h., das Einverständnis einer Person zu einer diagnostischen
oder therapeutischen Maßnahme nach ärztlicher Aufklärung. Der
Begriff enthält den Respekt vor der autonomen und
selbstverantwortlichen Person. Am Beginn des Prozesses, der zu
informed consent führt steht die Aufklärung, die inhaltlich an den
Bedürfnissen der Behandlungssuchenden strukturiert sein soll. Dabei
soll diese Aufklärung nicht nur eine einfache informatorische
Mitteilung sein, sondern sie soll auch der Orientierung des
Behandlungssuchenden dienen und dafür eine Grundlage bilden. Der
beschriebene Prozess ist ein grundlegender Bestandteil der
therapeutischen Interaktion.

Als Folge der in den letzten
Jahrzehnten veränderten therapeutischen Beziehung hat eine
Verschiebung des traditionellen paternalistischen Verhältnisses zu
Gunsten einer symmetrischen und partnerschaftlichen
(partizipatorischen) Beziehung stattgefunden. Die aufgeklärte
Einwilligung bzw. informierte Zustimmung hat zentrale Bedeutung
erlangt, der Aufklärungsanspruch findet seine ethische Begründung
in der Autonomie des Behandlungssuchenden (Maio, 2012).

Im öffentlichen Diskurs
über den Umgang mit trans* Menschen in der Gesundheitsversorgung hat
sich die Bedeutung des Begriffs
informed
consent
nochmals inhaltlich
verschoben. Während zunächst als Grundlage für die
Indikationsstellung der verschiedenen Behandlungsoptionen eine
sorgfältige Diagnostik bei einem sexualmedizinisch weitergebildeten
und mit dem Phänomen der GI/GD vertrauten Behandelnden die Basis
gesehen wurde (z. B. Nieder &Richter-Appelt, 2012), wird derzeit
die alleinige autonome Entscheidung der trans* Person in den
Vordergrund gestellt. So betonen zum Beispiel Deutsch und Radix in
dem von ihnen angewandten Modell des
informed
consent
, dass eine Selbstauskunft
und eine positive Einschätzung der Entscheidungsfähigkeit durch
eine behandelnde Fachkraft ausreichend sind (zitiert nach Eyssel,
2015). Gefordert wird ein selbstbestimmter, informierter und freier
Zugang zu trans*-spezifischen Gesundheitsdienstleistungen ohne
Indikationsstellung aus dem psychiatrisch-psychotherapeutischen
Fachgebiet (
Prior informed consent).
Als Beispiel für einen solchen bereits realisierten Modus wird auf
das 2012 in Argentinien erlassene Geschlechtsidentitätsgesetz
verwiesen (Hamm & Sauer, 2012). Diese modifizierten inhaltlichen
Aspekte des Begriffs
informed
consent
stehen im Zusammenhang mit
den aus verschiedenen wissenschaftlichen Bereichen erhobenen und
unterstützten Forderungen nach Autonomie und Entpathologisierung von
trans* Personen (siehe z. B.: Geschlechtliche Vielfalt;
Begrifflichkeiten, Definitionen und disziplinäre Zugänge zu Trans-
und Intergeschlechtlichkeiten; Begleitforschung zur
interministeriellen Arbeitsgruppe Inter- und Transsexualität des
Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 2015 ).

Ein eingeschränkter
Zugang zum Gesundheitssystem, Stigmatisierung und Diskriminierung
sind mit erheblichen gesundheitlichen Risiken (HIV, sexueller
Missbrauch, Depression, Suizidalität) verbunden.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)

Quellen:
Kenagy 2005, Nuttbrock et
al. 2013, Xavier et al. 2005, Poteat et al. 2013
Abstimmung der Empfehlung: Konsens

Für
Behandlungssuchende soll ein uneingeschränkter Zugang zur
Gesundheitsversorgung gewährleistet werden.

Konsensbasierte
Empfehlung
Abstimmung der Empfehlung: Konsens

Mitarbeiter_innen
verschiedener Fachbereiche der medizinischen Versorgung und
Mitarbeiter_innen psychosozialer Institutionen sollen im Rahmen ihrer
Aus-, Weiter- und Fortbildung über die Inhalte der Leitlinie
informiert werden.

Konsensbasierte
Empfehlung
Abstimmung der Empfehlung: Starker
Konsens

Personen mit
Geschlechtsinkongruenz/Geschlechtsdysphorie soll psychosoziale
Unterstützung, Beratung und gegebenenfalls Psychotherapie ermöglicht
werden, um den Umgang mit und die Folgen von Trans*-Negativität
bewältigen zu können und sekundär entstehenden psychischen
Störungen vorzubeugen.

Konsensbasierte
Empfehlung

Abstimmung
der Empfehlung
:
Starker Konsens

3. Therapeutische Haltung und
Beziehungsgestaltung

Die
Bedeutung der Beziehungsgestaltung in der Versorgung von trans*
Behandlungssuchenden ist zentral. Eine tragfähige therapeutische
Haltung sollte von Respekt und Akzeptanz gegenüber vielfältigen
geschlechtlichen Lebensrealitäten geprägt sein. Die
Beziehungsgestaltung sollte individuell, prozessbezogen, verlässlich,
flexibel und bedarfsorientiert sein.

Allerdings sollten in der
Versorgung für Behandlungssuchende aus dem Trans*-Spektrum
Besonderheiten beachtet werden, die über die Grundlagen der
Beziehungsgestaltung in den verschiedenen psychotherapeutischen
Schulen hinausgehen. Trans* Menschen teilen in dieser Gesellschaft
die Erfahrung, dass die Zuschreibungen, die aufgrund ihrer
körperlichen Geschlechtsmerkmale an sie gerichtet werden, nicht
ihrem Geschlechtserleben entsprechen. Da Geschlecht eine bedeutsame
gesellschaftliche Strukturkategorie darstellt, die in allen sozialen
Beziehungen angesprochen und mit Erwartungen ausgefüllt wird, stehen
trans* Personen oft vor erheblichen Herausforderungen. Ähnlich wie
Angehörige anderer sexueller oder geschlechtlicher Minderheiten
sehen sich als trans* zu erkennende Menschen in ihrem Alltag in
heteronormativ geprägten Gesellschaften mit Erfahrungen des
Ausschlusses, fehlender geschlechtsbezogener Anerkennung,
Diskriminierung und Stigmatisierung konfrontiert. Verstärkt wird das
Risiko von Minderheitenstress, wenn weitere nachteilhaftige Merkmale
wie ein geringer sozioökonomischer Status, körperliche und/oder
psychische Krankheit, körperliche oder geistige Behinderung, geringe
Bildung und Migrationserfahrung etc. hinzukommen. Obgleich bisher
kaum empirische Untersuchungen zum Thema vorliegen, werden für die
therapeutische Haltung und Beziehungsgestaltung konsensbasierte
Empfehlungen formuliert.

Diskriminierende Faktoren
einer weitgehend zweigeschlechtlich organisierten Gesellschaft sollen
gemeinsam mit den Behandlungssuchenden kritisch reflektiert werden.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung:
Konsens

Anrede

Trans*
Personen sollen mit dem von ihnen gewünschten Pronomen und Namen
angesprochen werden. Auch die Ablehnung von Pronomen sollte ernst
genommen werden (z. B. bei Personen, die sich geschlechtsneutral
identifizieren). Da sich sowohl Namen und Pronomen als auch
geschlechtliche Selbstbeschreibungen im Verlauf der Zusammenarbeit
ändern können, sollten entsprechende Wechsel berücksichtigt
werden.

Die individuelle geschlechtliche
Selbstbeschreibung der behandlungssuchenden Person soll im Rahmen des
Erstkontaktes offen besprochen und in Absprache mit den
Behandlungssuchenden im weiteren Verlauf berücksichtigt werden.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung:
Konsens

Positionierung im Versorgungssystem

Zu
Beginn der Zusammenarbeit sollte die mögliche Diskrepanz zwischen
dem Anspruch an eine hochwertige Trans*-Gesundheitsversorgung (u .a.
individuelles, flexibles Vorgehen, Anerkennen non-binärer und/oder
fluider Identitäten) und den Vorgaben der jeweils gültigen
diagnostischen und sozialmedizinischen Kataloge erläutert werden.

Die Möglichkeiten und Grenzen der
Gesundheitsversorgung sollten transparent benannt werden und auf
mögliche Einschränkungen in Bezug auf die individuel-len
Erfordernisse und Ansprüche hingewiesen werden.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung:
Konsens

Selbstreflexion

Behandlungssuchende aus dem Trans*-Spektrum
stellen mit ihrem Thema sowohl die Wahrnehmung ihres Gegenübers als
auch verschiedene Grundannahmen zur Strukturkategorie Geschlecht in
Frage. In ihrer Selbstdarstellung und Selbstbeschreibung senden
trans* Personen zuweilen unterschiedliche Signale, die ihr Gegenüber
verwirren können (Erlebe ich gerade eine „Frau“ oder einen
„Mann“?). Wichtig scheint in diesem Zusammenhang, dass die
Ärzt_innen und Psychotherapeut_innen die Verwirrung als Thema einer
zweigeschlechtlichen Gesellschaft begreifen ohne sie a priori auf die
Behandlungssuchenden zu projizieren. Zu den Annahmen, die in Frage
gestellt werden, gehört z. B., dass das eigene Geschlecht dauerhaft
den körperlichen Geschlechtsmerkmalen entspricht und die
Geschlechtsidentität im Laufe einer Biographie unveränderlich ist.
So kann die Begegnung mit trans* Personen die Behandelnden mit der
eigenen geschlechtlichen Identität, der geschlechtsbezogenen
Entwicklung und den Rollenvorstellungen sowie mit Konflikten zwischen
Akzeptanz und Nichtakzeptanz des eigenen Körpers konfrontieren.
Unreflektiert kann eine solche Konfrontation zu Abwehr und zu
Vermeidung sowie zu einer projektiven Psychopathologisierung führen,
die den Aufbau einer tragfähigen Beziehung gefährdet (Güldenring
2015). Als förderlich für den Aufbau einer tragfähigen Beziehung
wird eine genderbezogene Selbsterfahrung erachtet, innerhalb der die
Behandelnden ihre Geschlechtsidentität ebenso kritisch reflektieren
wie die biopsychosozialen Einflüsse auf ihre geschlechtliche
Entwicklung, ihre Körper- und Beziehungserfahrungen und das
Verhältnis zu eigenen körperlichen Geschlechtsmerkmalen.

Behandelnde sollten ihre eigene
geschlechtsbezogene Entwicklung und ihr Verhältnis zu den
körperlichen Geschlechtsmerkmalen nach Möglichkeit im Rahmen von
Selbsterfahrung kritisch reflektiert haben.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung:
Konsens

Die Selbstreflexion sollte den Umgang mit
der Verwirrung einschließen, die der Widerspruch zwischen eigener
Wahrnehmung und Selbstdarstellung bzw. Selbstbeschreibung der
Behandlungssuchenden hinsichtlich des Geschlechts auslösen kann.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung:
Starker Konsens

Behandelnde sollten sich ein Verständnis von
Geschlecht erarbeiten, das über ein Konstrukt von
Zweigeschlechtlichkeit hinausgeht.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung:
Starker Konsens

Partizipative Entscheidungsfindung und Selbstbestimmung

Partizipative Ansätze der Entscheidungsfindung erfahren seit
Beginn des 21. Jahrhunderts einen Zuwachs an Aufmerksamkeit und
werden zunehmend in verschiedenen Versorgungsbereichen implementiert.
Dabei soll gewährleistet werden, die Bedürfnisse und Wünsche der
Behandlungssuchenden bei medizinischen Entscheidungen zu
berücksichtigen und sie ausreichend zu informieren, um sich an
Entscheidungen für die eigene Gesundheit angemessen beteiligen zu
können (Institute of Medicine, 2001). Es liegen Hinweise vor, dass
sich bei erfolgreicher Umsetzung eines Systems partizipativer
Entscheidungsfindung die Vorteile dieser partnerschaftlichen
Vorgehensweise auch in Studien abbilden (vgl. Loh, Simon, Kriston, &
Härter, 2007). Übergeordnet geht es um den Zuwachs von Vertrauen in
der Behandlungsbeziehung. Auch gehören die Reduktion von
Entscheidungskonflikten sowie die Zunahme der
Behandlungszufriedenheit dazu (Joosten et al., 2008).

Die genannten Vorteile zeigen sich am ehesten bei Entscheidungen,
in denen mehrere gleichwertige und idealerweise evidenzbasierte
Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen (sog. Equipoise), bei
präferenzsensitiven Entscheidungen zum Umgang mit lebensverändernden
Situationen, wenn die Konsequenzen der Entscheidung für das weitere
Leben der betroffenen Menschen potentiell bedeutsam sind und
insbesondere wenn die Behandlungssuchenden die Beteiligung an der
Entscheidung wünschen. Alle vier Bereiche treffen auf die Situation
behandlungssuchender trans* Menschen zu.

Im Rahmen einer partizipativen Behandlungsplanung mit trans*
Menschen sollten neben den Vorstellungen über und die Reihenfolge
von möglichen somatischen Behandlungen sowie die Gestaltung der prä-
und postoperativen Begleitung auch mögliche Aufträge an das Umfeld
(u. a. Familie, Arbeitsverhältnis) und die Bearbeitung möglicher
psychischer Probleme gemeinsam vereinbart werden. Grundsätzlich
sollen Behandelnde die Entscheidung für oder gegen einzelne
somatische Behandlungen im Zuge einer Transition gemeinsam mit den
Behandlungssuchenden treffen. Zu einer Belastung der Beziehung kann
es kommen, wenn Entscheidungen der Behandlungssuchenden, auch im
Rahmen eines informed consent, nicht mit den Vorstellungen
der Behandelnden übereinstimmen. Dieses Dilemma zwischen der
verantwortungsvollen Haltung der Behandelnden und dem
Selbstbestimmungsrecht der Behandlungssuchenden kann ggfs. durch die
Einbeziehung einer community-basierten Beratung gelindert werden.
Trans* Personen sind in der Behandlung mündige und selbstbestimmte
Personen, die für ihre Entscheidungen die Verantwortung tragen.

Die Partizipation der
Behandlungssuchenden in der Planung des therapeutischen Prozesses und
die Transparenz im Verlauf des therapeutischen Prozesses sollen
ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung:
Konsens

Entscheidungen über die
Notwendigkeit und die Reihenfolge der Behandlungsschritte sollen
partizipativ im Sinne einer Übereinstimmung zwischen
Behandlungssuchenden und Behandelnden getroffen werden. Sollte im
Einzelfall eine Übereinstimmung nicht herstellbar sein, so sollten
die Gründe dafür transparent dargelegt werden.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung:
Konsens

 
Sondervotum
Bundesverband Trans* (BVT*):

Die beiden BVT*-Vertreter_innen haben sich
gegen diese Empfehlung ausgesprochen, da ein Übereinstimmungsmodell
nicht die Selbstbestimmung der betreffenden trans* Menschen wahrt.
Entscheidend sollte allein die Herstellung eines sog.
Informed
Consents
sein, d. h. solange die
trans* Person einwilligungsfähig ist und den Umfang und die
Konsequenzen der Behandlung verstanden hat, soll die Entscheidung
allein bei ihr liegen.

4.
Diagnostik und Behandlungsplanung

Praktisch die gesamte medizinische Literatur
nutzt klinische Stichproben im Behandlungsparadigma des
Transsexualismus. Es handelt sich also um Behandlungssuchende, die
geschlechtsmodifizierende Behandlungen anstreben oder sich
entsprechenden Maßnahmen bereits unterzogen haben. Die genutzten
Samples unterliegen unzähligen Verzerrungen, die in der Literatur
vielfach beschrieben wurden (Bauer & Scheim, 2013). Hierzu
gehören u. a. schematisch stereotype Erzählungen von
Behandlungssuchenden, um den antizipierten Erwartungen an die
diagnostischen Kriterien zu entsprechen (Nieder, et al., 2011). Die
Einschränkung hinsichtlich der Literatur ist bei vielen Empfehlungen
zu berücksichtigen.

4.1. Diagnostische
Einschätzung

Psychiatrische oder psychotherapeutische Diagnostik findet
grundsätzlich stufenweise auf der Symptomebene, der Syndromebene und
der nosologischen Ebene statt (Jäger 2015). Für die Symptomebene
ist die Erfassung der subjektiv erlebten Beschwerden und objektiv
beobachtbaren Befunde zentral, auf der Syndromebene wird die
Kombination von häufig im Querschnitt zusammen auftretenden
Symptomen erfasst, während auf der nosologischen Ebene die
erfahrungswissenschaftlich begründete Zuordnung zu Kategorien eines
Klassifikationssystems erfolgt. Die wesentlichen diagnostischen
Prozesse, zu denen in dieser Leitlinie Empfehlungen abgegeben werden,
betreffen die Symptom- und zum Teil die Syndromebene und gelten
sowohl für Geschlechtsdysphorie (DSM-5), als auch für
Geschlechtsinkongruenz (voraussichtlich ICD-11), als auch für
Transsexualismus (ICD-10), der allerdings als nosologische Entität
in wesentlichen Teilen als nicht mehr anwendbar gilt.

Als diagnostische Kriterien für GD bei Jugendlichen und
Erwachsenen im DSM-5 gelten A. eine seit mindestens sechs Monaten
bestehende ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und
Zuweisungsgeschlecht, wobei sechs Einzelkriterien angeführt werden,
von denen mindestens zwei erfüllt sein müssen, sowie B. ein
klinisch relevantes Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen,
schulischen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Als
A-Kriterien werden angeführt: 1. Ausgeprägte Diskrepanz zwischen
Gender und den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen
(oder, bei Jugendlichen, den erwarteten sekundären
Geschlechtsmerkmalen). 2. Ausgeprägtes Verlangen, die eigenen
primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmale loszuwerden (oder,
bei Jugendlichen, das Verlangen, die Entwicklung der erwarteten
sekundären Geschlechtsmerkmale zu verhindern). 3. Ausgeprägtes
Verlangen nach den primären und/oder sekundären
Geschlechtsmerkmalen des anderen Geschlechts. 4. Ausgeprägtes
Verlangen, dem anderen Geschlecht anzugehören (oder einem
alternativen Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht
unterscheidet). 5. Ausgeprägtes Verlangen danach, wie das andere
Geschlecht behandelt zu werden (oder wie ein alternatives Gender, das
sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet). 6. Ausgeprägte
Überzeugung, die typischen Gefühle und Reaktionsweisen des anderen
Geschlechts aufzuweisen (oder die eines alternativen Gender, das sich
vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).

In diesem Sinne lässt sich die Diagnose der GD von klinisch im
Themenfeld der Leitlinie erfahrenen Behandelnden in der Regel in
einer oder höchstens zwei Sitzungen stellen. Eine „prozesshafte
Sicherung“ der Diagnose, wie sie vielfach in Bezug auf den
Transsexualismus gefordert wurde, ist damit hinfällig. Dies war eher
dem Umstand geschuldet, dass das Konstrukt des Transsexualismus mit
einer Präjudikation für operative Maßnahmen bereits bei der
Diagnosestellung eine weitreichende prognostische Einschätzung
erforderte.

Die Feststellung der Diskrepanz zwischen Gender und
Zuweisungsgeschlecht wird zunächst einmal von der
behandlungssuchenden Person selbst getroffen. Es gibt keine
objektiven Beurteilungskriterien, die den Behandelnden zur Verfügung
stünden. Gleichwohl ist eine umfassende Diagnostik mit
ganzheitlicher Betrachtung der behandlungssuchenden Person notwendig,
um im gemeinsamen Dialog eine individuelle Lösung finden und
zuverlässige Prognosen für einzelne in Frage kommende Behandlungen
stellen zu können. Im Rahmen dieses diagnostischen Prozesses sind
die körperlichen, psychischen und sozialen Aspekte zu erfassen sowie
auf kulturelle Besonderheiten zu achten. Eine umfassende Diagnostik
ist auch erforderlich, um vorhandene Störungen oder
Gesundheitsprobleme, die in einem Zusammenhang mit der GD stehen oder
stehen könnten, einer adäquaten Behandlung zuführen zu können und
mögliche Indikationseinschränkungen für bestimmte Modifikationen
der körperlichen Geschlechtsmerkmale bereits frühzeitig abschätzen
zu können. Es gibt weder aus klinischer noch aus wissenschaftlicher
Sicht absolute Ausschlusskriterien oder Differentialdiagnosen, die
eine GD von vornherein ausschließen. Wichtig ist darüber hinaus,
den bereits vorhandenen oder zu erwartenden Leidensdruck
einzuschätzen. Auch wenn der seelische Leidensdruck genau wie
körperlicher Schmerz nicht „messbar“ ist, stellt er dennoch die
grundlegende Voraussetzung für alle folgenden Behandlungsmaßnahmen
dar. Auch unter sozialrechtlichen Gesichtspunkten werden medizinische
und psychotherapeutische Behandlungen bei GD zu Lasten der
Solidargemeinschaft dadurch legitimiert, dass sie zur Linderung des
Leidensdrucks für erforderlich angesehen werden. Es sollte zudem
erfasst werden, ob die Symptomatik konstant (seit mindestens sechs
Monaten bestehend), vorübergehend oder intermittierend ist.

Die erste Säule einer umfassenden Diagnostik ist die ausführliche
Anamneseerhebung der psychosexuellen Entwicklung mit Berücksichtigung
wichtiger Entwicklungsschritte vor der Pubertät, im Verlauf der
Pubertät und in der Zeit nach der Pubertät, der sexuellen
Orientierung und bisherigen Beziehungserfahrungen, der Entwicklung
der GI bzw. GD über die Lebenszeit, des inneren und eventuell
bereits erfolgten äußeren Coming-out sowie der Reaktionen im
sozialen Umfeld (Peer Group, Familie) auf das
geschlechtsuntypische Verhalten, mit eventuellen Erfahrungen von
Diskriminierung und Exklusion. Bei der Geschlechtsdysphorie kann die
Aversion gegen geschlechtsspezifische bzw. geschlechtstypische eigene
Körpermerkmale stärker im Vordergrund stehen oder das
Inkongruenzempfinden bezüglich der als unpassend erlebten sozialen
Rolle und der daran anknüpfenden Ansprache und Behandlung in der
Gesellschaft. Das Verlangen nach körpermodifizierenden Maßnahmen
ist lediglich bei zwei der sechs A-Kriterien im DSM-5 für die GD von
Bedeutung, kann demzufolge vorhanden sein, muss es aber nicht, um
eine GD bzw. GI diagnostizieren zu können. Es ist dabei individuell
durchaus unterschiedlich, ob trans* Personen ihre Geschlechtsorgane
eher als „Identitätsorgane“ oder „Sexualorgane“ oder auch
als keines von beiden betrachten.

Die sexuelle Orientierung liefert isoliert betrachtet keine
diagnostisch relevante Information. Entgegen früherer Annahmen gibt
es keinen empirisch nachweisbaren Effekt auf das Behandlungsergebnis.
Dennoch sollte die sexuelle Orientierung mit erfragt werden, da sie
in dem individuellen Entwicklungsprozess vor oder auch nach dem
Coming-out eine wichtige Bedeutung haben kann. Als Beispiel sei ein
Transmann angeführt, der zunächst seine sexuelle Präferenz für
Frauen bemerkt und dann in einer „pseudolesbischen“
Durchgangsphase sein extremes Unwohlbefinden mit dem eigenen weiblich
geprägten Körper feststellt, das ihn von einer lesbischen Frau
unterscheidet und zum inneren Coming-out als trans* führt. Als
Beispiel für den eventuellen Ausschluss einer Geschlechtsdysphorie
sei ein homosexueller Mann genannt, der aus einem stark
homofeindlichen Umfeld kommt und den Wechsel seiner Geschlechtsrolle
in Erwägung zieht, um der Diskriminierung wegen Homosexualität in
seiner Umgebung zu entgehen (siehe auch Differentialdiagnose).

Die zweite Säule ist darüber hinaus eine Sozialanamnese mit
Erfassung der Wohnsituation, der schulischen bzw. beruflichen
Situation, Partnerschaft, Familie, evtl. eigener Kinder, eine
biographische Anamnese, bei der insbesondere auf belastende
Lebensereignisse und familiäre Beziehungen und Entwicklungen zu
achten ist, sowie eine medizinische Anamnese. Bei der medizinischen
Anamnese sind insbesondere Vorerkrankungen zu erfragen, durch die die
therapeutischen Möglichkeiten eingeschränkt sein könnten (z. B.
Thromboseneigung), aber auch Hinweise auf Intergeschlechtlichkeit zu
erfassen. Ergänzend sollte eine sorgfältige Befunderhebung des
allgemeinen psychischen Befundes (z.B. nach AMDP) erfolgen. Eine
diagnostische Aufgabe ist es dabei, eine Einschätzung zu treffen,
inwieweit eine ggf. vorhandene psychische Störung eher als reaktiv
(in den meisten Fällen), als gleichzeitig (das heißt aufgrund
anderer Faktoren, die sich evtl. aus der biographischen Anamnese
ergeben) oder als der GD vorausgegangen (eher Einzelfälle, z. B. bei
einer Psychose mit wahnhafter Verkennung der eigenen
Geschlechtszugehörigkeit) anzusehen ist. Zudem ist es wichtig,
induzierende, aufrechterhaltende oder verstärkende Faktoren der GD
zu explorieren sowie vorhandene Ressourcen mit besonderem Augenmerk
auf die soziale Integration. Zu einer vollständigen Untersuchung
gehört zudem auch eine Erfragung der Zukunftsperspektiven, bei
jüngeren Behandlungssuchenden auch zu Familienplanung und
eventuellem Kinderwunsch.

Die Variabilität in Bezug
auf Selbstbezeichnung, sexuelle Orientierung und gewünschte
Therapiemaßnahmen ist wesentlich größer als in den 1990er Jahren.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Yerke & Mitchell 2011, Kuper et al. 2012,
Monro 2010
Abstimmung der Empfehlung: Starker
Konsens

Die Diagnostik soll
psychische, körperliche, soziale und kulturelle Aspekte erfassen und
in eine ganzheitliche Betrachtung der Behandlungssuchenden münden.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung: Starker Konsens

Für die individuelle
Behandlungsplanung sollen psychische, körperliche, soziale und
kulturelle Aspekte erfasst werden und in eine ganzheitliche
Betrachtung der Behandlungssuchenden münden.

Konsensbasierte Empfehlung
Konsensstärke:
Starker Konsens
 

Im Rahmen der Diagnostik
und individuellen Behandlungsplanung soll eine Anamneseerhebung
erfolgen, die die psychosexuelle Entwicklung, Sozialanamnese,
biographische Anamnese und medizinische Anamnese umfasst, sowie der
psychische Befund erhoben werden.

Konsensbasierte Empfehlung
Abstimmung
der Empfehlung: Konsens

Die Anamnese sollte
beinhalten: Geschlechtsinkongruenz vor der Pubertät,
Pubertätsentwicklung, Geschlechtsidentität und sexuelle
Orientierung, Partnerschaften, Finden von Selbstbezeichnungen,
Coming-out, Erfahrungen von Stigmatisierung und Diskriminierung,
familiäre und gesellschaftliche Einflüsse, bisherige Erfahrungen im
Gesundheitssystem, selbst angestrebte Maßnahmen zur Reduktion der
Geschlechtsdysphorie, Ressourcen.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Yerke & Mitchell 2011, Gomez Gil et al.
2014, Kenagy 2005, Xavier et al. 2005, Nuttbrock et al. 2013,
Kuper et al. 2012, Monro 2010, Hawkins 2010, Schulz 2012, Poteat
et al. 2013
Abstimmung der Empfehlung:
Konsens

Es sollte erfasst werden,
ob die Geschlechtsinkongruenz und/oder die Geschlechtsdysphorie
konstant zumindest seit einigen Monaten bestehen, vorübergehend oder
intermittierend ist.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker Konsen

4.2.
Differentialdiagnose

Auch wenn es keine absoluten Ausschlussdiagnosen gibt, ergibt sich
aus den vorausgegangenen beiden Abschnitten, dass bestimmte Symptome
und psychische Störungen differentialdiagnostische Relevanz haben
können. Dies gilt insbesondere für Psychosen, die zunächst einer
adäquaten Therapie zugeführt werden sollten, bevor eine GI oder GD
diagnostiziert werden kann. Eine besondere differentialdiagnostische
Herausforderung stellen dabei diejenigen Fälle dar, bei denen trotz
adäquater Psychosetherapie sowohl die geschlechtsdysphorische
Symptomatik als auch eine psychotische Symptomatik persistieren. Hier
empfiehlt sich eine verlängerte Verlaufsbeobachtung, bevor Maßnahmen
zur Modifizierung der körperlichen Geschlechtsmerkmale eingeleitet
werden (Bhargava & Sethi 2002). Einen Sonderfall stellen
dissoziative Störungen mit verschiedengeschlechtlichen Ego
States
dar. Der von Saks (1998) vorgeschlagene informed
consent
aller bekannten Identitäten setzt ebenfalls einen
verlängerten Klärungsprozess vor der Einleitung somatischer
Behandlungen voraus, ohne dass es hierzu in der Literatur konkrete
Zeitangaben gibt. Einen weiteren sehr seltenen Sonderfall stellen die
in zwei Fällen von Coleman und Cesnik (1990) beschriebenen
Zwangsstörungen mit dem Zwangsgedanken, sich selbst zu kastrieren,
dar. Bei erfolgreicher Behandlung lag keine GD mehr vor.

In den relevanten Klassifikationssystemen (DSM-5, voraussichtlich
ICD-11) wird Intergeschlechtlichkeit nicht mehr als
Ausschlusskriterium für die Diagnosen GD bzw. GI angegeben. Bei
Intergeschlechtlichkeit als zusätzlicher Bedingung gelten zunächst
einmal keine abweichenden diagnostischen und therapeutischen
Empfehlungen. Ergänzend sollte jedoch die Leitlinie zu den Varianten
der Geschlechtsentwicklung beachtet werden (AWMF Registernummer 174 –
001). Im DSM-5 und der kommenden ICD-11 ist das Verlangen nach einer
genitalangleichenden Operation kein notwendigerweise zu erfüllendes
diagnostisches Kriterium mehr. Das Nichtvorhandensein dieses
Verlangens führt insofern nicht dazu, dass eine Differentialdiagnose
vorzuziehen wäre. Auch der „Schweregrad“ einer GI oder GD lässt
sich im Übrigen nicht an einem evtl. Operationswunsch festmachen.

Der Bereich der Paraphilien bzw. Sexualpräferenzstörungen ist im
Zusammenhang mit dem Thema Trans* höchst umstritten. Das auf
Blanchard zurückgehende Konstrukt der Autogynäphilie als sexuelle
Erregung durch einen oder mehrere eigene feminisierte Körperteile im
Sinne einer Sonderform der Autosexualität stellt sicher keinen
schlüssigen Ausschluss von GI oder GD dar. Es dürfte bei einem
relevanten Prozentsatz von trans* Frauen anzutreffen sein, ohne
dass es relevante differentialdiagnostischen Überlegungen zuließe.
Autogynäphilie im Sinne eines Fetischismus bei erhaltener männlicher
Identität könnte theoretisch eine Differentialdiagnose darstellen,
dürfte im Einzelfall aber kaum zu ermitteln sein. Allenfalls ein
wechselhafter Verlauf der geschlechtsdysphorischen Symptomatik könnte
hier ähnlich wie bei einem episodisch verlaufendem Transvestitismus
ein Hinweis sein. Da auch Paraphilien einem gewissen Prozess der
Entpathologisierung unterliegen, stellt nach aktueller Sichtweise
fetischistischer Transvestitismus per se keine Differentialdiagnose
zur GI oder GD oder überhaupt eine Diagnose dar. Gleichwohl gibt es
nicht selten Fälle, in denen der Transition bei trans* Frauen eine
Phase des Cross-dressings vorausgeht, die für einen
vorübergehenden Zeitraum als sexuell erregend erlebt worden sein
kann. Ein schlüssiger Ansatz für eine Differentialdiagnose ergibt
sich auch hier nicht.

Auch Homosexualität stellt weder eine Differentialdiagnose noch
überhaupt eine Diagnose dar. Gleichwohl sollte im Rahmen der
Erstdiagnostik die Möglichkeit einer konflikthaft erlebten und
abgewehrten Homosexualität mit bedacht werden, insbesondere wenn
Hinweise auf ein stark homofeindliches Umfeld bzw. auf die Herkunft
aus einem solchen vorliegen. Als prominentes Beispiel sei der Iran
als Land angeführt, in dem in großer Zahl homosexuelle Menschen
geschlechtsmodifizierend operiert werden, um einer Verfolgung zu
entgehen. Es gibt weitere Länder, in denen Homosexuelle stark
diskriminiert werden, aber auch in westlichen Gesellschaften gibt es
– tendenziell sogar in zunehmendem Ausmaß – homonegative
Milieus. Hier wäre im Einzelfall zu klären, ob ein homosexuelles
Coming-out oder eine Angleichung bei evtl. bereits
inkorporierter gegengeschlechtlicher Identität besser helfen kann.

Der Wunsch nach Genitalmodifizierung ist zur
Einschätzung des Schweregrades einer Geschlechtsdysphorie nicht
geeignet.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Rachlin 1999
Abstimmung des Statements:
Konsens

Die Möglichkeit nicht
ausreichend behandelter Psychosen, verschieden-geschlechtlicher Ego
States oder von Zwangsvorstellungen zur Selbstkastration sollten
differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Bhargava & Sethi 2002, Saks 1998, Coleman
& Cesnik 1990
Konsensstärke:
Starker
Konsens

Varianten der körperlichen
Geschlechtsentwicklung sind kein Ausschlusskriterium für eine
Geschlechtsinkongruenz und/oder Geschlechtsdysphorie. Bei Varianten
der körperlichen Geschlechtsentwicklung soll ergänzend die
S2k-Leitlinie zu diesem Thema berücksichtigt werden (AWMF-Register
Nr. 174/001).

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Es gibt keine
Differentialdiagnose als Ausschlusskriterium für
Geschlechtsinkongruenz und/oder Geschlechtsdysphorie.

Konsensbasiertes Statement
Konsensstärke:
Starker Konsens

4.3. Begleitende psychische
Störungen und HIV

Kategoriale diagnostische Systeme führen dazu, dass häufig eine
gleichzeitige Zuordnung zu mehreren diagnostischen Kategorien erfolgt
(Jäger 2015). Das Konzept begleitender psychischer Störungen
bezieht sich daher auf ein deskriptives diagnostisches Modell, wie es
aus pragmatischen Gründen auch bei dieser Leitlinie im Vordergrund
steht. Die Annahme mehrerer, gleichzeitig bestehender Störungen bei
einem ätiologischen Modell dürfte allerdings eher Schwierigkeiten
bereiten. Die Angaben zu Art und Häufigkeit psychischer Störungen
schwanken in der Literatur erheblich, was zum Teil auf methodische
Probleme wie z. B. sehr selektive Stichproben zurückgeht, zum Teil
aber auch auf sehr divergierende Grundannahmen. Einige Autor_innen
interpretieren die begleitenden psychischen Störungen in erster
Linie als reaktiv und diagnostizieren eine entsprechend hohe Anzahl
von Anpassungsstörungen, während andere dies nicht tun.

Sowohl aus der klinischen Perspektive als auch aus der
zusammenfassenden Betrachtung der Literatur ergibt sich, dass sich in
etwa zwei Drittel der Fälle bei der Erstdiagnostik zusätzlich zu
der Kernsymptomatik der GD bzw. GI eine psychische Symptomatik
feststellen lässt, die sich einer andernorts klassifizierten
psychischen Störung zuordnen lässt. Dabei sind Depression und
Angststörungen am häufigsten anzutreffen, aber auch
Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen,
Zwangsstörungen, Autismusspektrumstörungen, Dissoziative Störungen
und Psychosen treten auf. Einen Sonderfall stellt HIV als begleitende
körperliche Störung dar, die in vielen Fällen wesentlich durch
soziale Faktoren (z. B. eingeschränkter Zugang zum
Gesundheitssystem) mit bedingt ist.

Psychische Störungen können möglicherweise der GI bzw. GD
vorausgegangen und damit an der Entstehung der GI/GD beteiligt
gewesen sein, was in der Praxis allerdings nur selten zu beobachten
ist. Die psychische Störung wird in der Vielzahl der Fälle eher
reaktiv und damit als Folgeproblematik bzw. Begleitsymptomatik der GI
bzw. GD anzusehen sein. Zudem kann eine psychische Störung aber auch
gleichzeitig bzw. unabhängig von der GI bzw. GD bestehen, so dass es
sich um eine interkurrente psychische Störung im eigentlichen
Wortsinne handeln würde. Im Rahmen der initialen
Querschnittsdiagnostik lässt sich diese Unterscheidung im Einzelfall
nicht immer zuverlässig abklären. Aufschlussreich in dieser
Hinsicht kann dabei die Entwicklung der psychischen Symptome im
Verlauf der Transition sein. In vielen Fällen führt bereits das
Coming-out zu einer deutlichen Reduktion psychischer Belastung oder
hat bereits dazu geführt, wenn es vor der Erstdiagnostik erfolgt
ist. Dies gilt insbesondere für affektive Störungen und Ängste,
ist aber auch nicht selten bei Symptomen anzutreffen, die man
vorschnell einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung
(„Borderline“) zuordnen könnte, was z. B. im Falle von
Selbstverletzungen nicht selten vorkommt. Die Einleitung
geschlechtsmodifizierender Behandlungen führt ebenfalls in vielen
Fällen dazu, dass nicht nur der Leidensdruck durch die
Geschlechtsdysphorie abnimmt, sondern auch die ggf. begleitenden
anderen psychischen Symptome remittieren.

In anderen Fällen bleibt die psychische Störung trotz adäquater
Behandlung der GI bzw. GD bestehen. Hier muss dann entsprechend eine
längerfristige parallele Behandlung der interkurrenten psychischen
Symptomatik gemäß der jeweiligen Leitlinie für das jeweilige
Störungsbild erfolgen. Insbesondere bei Psychosen aus dem
schizophrenen Formenkreis, aber auch in anderen Einzelfällen, z. B.
einer dissoziativen Störung mit verschiedengeschlechtlichen
Ego-States, kommt es daneben auch vor, dass Symptome einer
Geschlechtsdysphorie im Rahmen einer anderen Erkrankung auftreten.
Wenn diese Möglichkeit bei der Erstdiagnostik nicht ausgeschlossen
werden kann, muss zunächst eine adäquate Behandlung der
entsprechenden Erkrankung erfolgen, bevor die Diagnose GI oder GD mit
hinreichender Zuverlässigkeit gestellt werden kann. In allen anderen
Fällen mit interkurrenten psychischen Störungen sollte parallel mit
der Einleitung der Behandlung der GI bzw. GD eine adäquate
psychotherapeutische und/oder psychopharmakologische Behandlung der
zusätzlichen Symptomatik erfolgen. Bei Remission der Symptome im
Zuge des Coming-outs und somatischen Maßnahmen kann diese
Behandlung dann zum geeigneten Zeitpunkt beendet werden.

Zu dem Bereich der Intelligenzminderung liegt keine Literatur vor.
Aus klinischer Sicht ist zu fordern, dass im Rahmen der
Erstdiagnostik bei Verdacht auf eine Intelligenzminderung genau
exploriert wird, wie weit der Patient einwilligungsfähig ist und die
Folgen eines ggf. angestrebten Geschlechtsrollenwechsels und
eventueller geschlechtsmodifizierender somatischer Behandlungen
realistisch einschätzen kann. Das Recht auf Selbstbestimmung ist
hierdurch – auch im Falle einer gesetzlichen Betreuung – nicht
aufgehoben. Es sollte aber im diagnostischen Prozess mit besonderer
Sorgfalt herausgearbeitet werden, dass eine langfristig wirksame GD
bzw. GI vorliegt.

Es finden sich erhöhte
Prävalenzraten für Depression, Suizidgedanken, Suizidhandlungen,
Angststörungen, Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörungen,
dissoziative Störungen, Asperger-Autismus und Essstörungen.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: De Cuypere et al. 1995, Gomez Gil et al. 2009,
Hepp et al. 2005, Heylens et al. 2014, Levine & Solomon 2009,
Lobato et al. 2007, Haas et al. 2011, Terada et al. 2011, Mathy
2002, Pitts et al. 2009, Rotondi et al. 2011, Vocks et al. 2009,
Walling et al. 1998, Kersting et al. 2003, Parkinson 2014, Landén
et al. 1998
Abstimmung des Statements:
Konsens

Ein bedeutsamer Anteil der
Behandlungssuchenden hat keine psychischen Störungen.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: De Cuypere et al. 1995, Gomez Gil et al. 2009,
Hepp et al. 2005, Heylens et al. 2014, Levine & Solomon 2009,
Madeddu et al. 2009
Konsensstärke:
Starker
Konsens

Bei nicht diagnostizierten
oder nicht adäquat behandelten psychotischen Störungen kann es zum
Bedauern der Entscheidung für geschlechtsmodifizierende Behandlungen
kommen.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Borras et al. 2007, Campo et al. 2001,
Commander & Dean 1990, Jiloha et al. 1998
Konsensstärke:
Starker Konsens

Das Risiko für eine
Infektion mit HIV ist bei Behandlungssuchenden bei sozialer
Ausgrenzung, Diskriminierung und/oder eingeschränktem Zugang zur
Gesundheitsversorgung deutlich erhöht.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: De Santis 2009, Edwards et al. 2007, Farias et
al. 2011, Garofalo et al. 2006, Van der Gras et al. 1997, Herbst
et al. 2008, Kellog et al. 2001, Logie et al. 2012, Melendez &
Pinto 2007, Simon et al. 2000, Spizzichino et al.
2001
Konsensstärke:
Starker
Konsens

Psychotische Störungen
sollen zunächst einer adäquaten Therapie zugeführt werden, bevor
Geschlechtsinkongruenz und/oder Geschlechtsdysphorie diagnostiziert
wird.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Borras et al. 2007, Campo et al. 2001, Caspari
et al. 1999, Commander & Dean 1990, Jiloha et al.
1998
Konsensstärke:
Starker
Konsens

Im Rahmen der
weiterführenden Verlaufsdiagnostik sollte geklärt werden, ob die
vorhandene psychische Störung reaktiv oder unabhängig ist.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Konsens

Sowohl reaktive als auch
unabhängige psychische Störungen sollten bis zur Remission parallel
zur Behandlung der Geschlechtsdysphorie adäquat psychotherapeutisch
und/oder psychopharmakologisch behandelt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Parallel zur Behandlung der
Geschlechtsinkongruenz und/oder Geschlechtsdysphorie sollte eine
adäquate psychotherapeutische und/oder psychopharmakologische
Behandlung psychischer Störungen (reaktiv oder unabhängig)
angeboten und empfohlen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

 

________________________________________________________________________________________________________

Parallel zur Behandlung der
Geschlechtsinkongruenz und/oder Geschlechtsdysphorie sollte eine
adäquate HIV-Behandlung angeboten und empfohlen werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Dissoziative Störungen mit
verschiedengeschlechtlichen Ego States stellen einen Sonderfall dar,
bei dem vor Einleitung geschlechtsmodifizierender Behandlungen eine
Einigung aller Identitäten hinsichtlich der geplanten Behandlungen
bestehen sollte.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Saks 1998
Konsensstärke:
Starker
Konsens

5. Beratung und Psychotherapie

5.1. Beratung

Im Zusammenhang mit der Beratung von trans* Menschen wird oft
zwischen Interventionsberatung und informativer Beratung
unterschieden. Beratungskonzepte sollten sich an den in dieser
Leitlinie formulierten Grundprinzipien zu trans* Menschen im
Gesundheitssystem (Kapitel 2) und den Überlegungen zur
therapeutischen Haltung und Beziehungsgestaltung (Kapitel 3)
orientieren.

In der der Leitlinie zugrunde liegenden Literaturrecherche wurden
insgesamt 51 Arbeiten in die engere Wahl genommen, von denen 18
letztendlich genauer analysiert wurden. Die Arbeiten befassen sich
mit den Beratungsbedürfnissen und der Qualität von Beratung aus der
Sicht der Betroffenen. Ein Schwerpunkt in der Literatur ist die
Diskussion von Ausbildungsnotwendigkeiten (z. B. Walker & Prince,
2010). Hier wird bspw. auf der Basis der Literatur geschlussfolgert,
dass für die adäquate Beratung religiöse und politische
Überzeugungen und Vorurteile gegenüber trans* Menschen ebenso wie
eine „institutionalisierte Heterosexualität“ hinderlich sein
können. Es wird geschlussfolgert, dass die Kenntnis von Modellen
sexueller Entwicklung, die Kenntnis von Standards für die Beratung,
die Inanspruchnahme von Supervision, Konzepte affirmativer Beratung
und die Berücksichtigung einer geeigneten Sprache von besonderer
Bedeutung sind.

Im psychiatrischen Kontext berichten Personen von
unterschiedlichen Beratungserfahrungen (positiv, negativ, aber auch
im positiven Sinne konfrontativ; Speer, McPhilipps, 2013). Dass es zu
dem Thema zu wenig Forschung gibt, konstatieren Singh und Shelton
(2011) auf der Basis eines qualitativen Reviews. Singh und Burnes
(2010) fassen Arbeiten aus dem Journal of LGBT Issues and
Counselling
zusammen und formulieren zehn Thesen für die
Beratung. U. a. fordern sie sowohl die Kompetenzentwicklung als auch
die Verbreitung dieser Kompetenz in entsprechenden Einrichtungen, ein
Empowerment der Klient_innen, die Förderung des Zugangs zur
Gesundheitsversorgung für trans* Personen, im Fokus auf Jugendliche
ein Abschied von dichotomen Geschlechtskonzepten, die Kenntnis der
Historie des Behandlungsparadigmas Transsexualität sowie spezifische
Beratungskompetenzen und die Unterstützung von Aktivist_innen in
diesem Feld.

In diesem Kontext sind auch die von der American Psychological
Association
(APA) im Jahr 2015 veröffentlichten Guidelines
for psychological practice with transgender and gender onconforming
people
bedeutsam, in denen 16 Empfehlungen für eine affirmative
psychologische Praxis formuliert sind (vgl. Tab. 1, wird noch ins
Deutsche übersetzt).

 

Tab. 1: APA Empfehlungen zur Therapie mit Transgender und
Gender Nonconforming
(TGNC) Klient_innen (Quelle: American
Psychologist, 2015, 70, 832-864)

Psychologists
understand that gender is a non-binary construct that allows for a
range of gender identities and that a person’s gender identity may
not align with sex assigned at birth.

 

Psychologists
understand that gender identity and sexual orientation are distinct
but interrelated constructs.

 

Psychologists
seek to understand how gender identity intersects with the other
cultural identities of Transgender and Gender Nonconforming People.

 

Psychologists
are aware of how their attitudes about and knowledge of gender
identity and gender expression may affect the quality of care they
provide to TGNC people and their families.

 

Psychologists
recognize how stigma, prejudice, discrimination, and violence affect
the health and well-being of TGNC people.

 

Psychologists
strive to recognize the influence of institutional barriers on the
lives of TGNC people and to assist in developing TGNC-affirmative
environments.

 

Psychologists
understand the need to promote social change that reduces the
negative effects of stigma on the health and well-being of TGNC
people.

 

Psychologists
working with gender questioning4 and TGNC youth understand the
different developmental needs of children and adolescents and that
not all youth will persist in a TGNC identity into adulthood.

 

Psychologists
strive to understand both the particular challenges that TGNC elders
experience and the resilience they can develop.

 

Psychologists
strive to understand how mental health concerns may or may not be
related to a TGNC person’s gender identity and the psychological
effects of minority stress.

 

Psychologists
recognize that TGNC people are more likely to experience positive
life outcomes when they receive social support or trans-affirmative
care.

 

Psychologists
strive to understand the effects that changes in gender identity and
gender expression have on the romantic and sexual relationships of
TGNC people.

 

Psychologists
seek to understand how parenting and family formation among TGNC
people take a variety of forms.

 

Psychologists
recognize the potential benefits of an interdisciplinary approach
when providing care to TGNC people and strive to work
collaboratively with other providers.

 

Psychologists
respect the welfare and rights of TGNC participants in research and
strive to represent results accurately and avoid misuse or
misrepresentation of findings.

 

Psychologists seek to prepare trainees in
psychology to work competently with TGNC people.

Wenige Studien beziehen sich tatsächlich auf
psychologische Aspekte im Kontext der Beratung (z. B. Mazomoto et
al., 2009, die Bewältigungsstrategien bei trans* Personen
untersuchten mit dem Ergebnis, dass trans* Männer offensichtlich
eher zu positiven Wertungen und Erfahrungen neigen). Trans* Männer
zeigen nach der Studie von Kenagy & Hasieh (2005) einen höheren
Bedarf an Beratung zu Erziehungsverhalten, Familienplanung und
Kinderbetreuung. Green & Britton (2013) zeigen an einer
Stichprobe von immerhin 657 LSBT-Personen, dass der Selbstwert
deutlich abhängig ist von Aspekten der Selbstvergebung und
reduzierten Schamgefühlen, was möglicherweise in der
Beratungspraxis fokussiert werden könnte.

Die Arbeit von O`Hara et al. (2013) ergänzt, dass viele Beratende
deutliche Probleme haben im Hinblick auf Terminologie,
Informationsquellen, Beratungskonzepten, einer Selbstreflexion im
Zusammenhang mit Trans*, was auf Defizite in der Ausbildung
zurückgeführt wird. In diesem Zusammenhang können die Vernetzung
mit Trans*_Organisationen und community-basierten Beratungsangeboten
als wichtige Bausteine der therapeutischen Arbeit betrachtet werden.
Subkulturelles Wissen kann auf diese Weise vermittelt werden. Der
persönliche Kontakt zu Organisationen und die Begegnung mit trans*
Personen jenseits des Versorgungskontextes vermindert
Berührungsängste und stärkt den Bezug zu vielfältigen
Lebensrealitäten.

Von Interesse ist ein Selbstbericht (Anonymus, 2004), in dem ein
selbst betroffener Psychiater deutlich macht, dass psychodynamische
Denkansätze inklusive der Konflikttheorie wenig zum Verständnis von
Trans* und Transsexualität beitragen, dass diese Theorien aber im
Zusammenhang mit Alltagsproblemen von trans* Personen bedeutsam sein
können.

Die verschiedenen Funktionen von Beratenden werden in der oben
erwähnten Arbeit von Singh & Burnes hervorgehoben (vom
Gatekeeper zum Anwalt). So argumentieren auch Bath & Stabb
(2009), die trans* Personen interviewten und schlussfolgern, dass
deren Erfahrungen sehr unterschiedlich waren und dass Beratende und
Behandelnde vielfältige Aufgaben haben (Hilfe bei der
Identitätsentwicklung, Umgang mit Coming-Out bezogenen Fragen,
Exploration unterschiedlicher Optionen, Suche nach Unterstützung bei
medizinischen Behandlungen, rechtliche Aspekte, Networking,
Herstellen von Kontakt zu Selbsthilfeorganisationen etc.).

Im Beratungskontext sind Studien bedeutsam, die auf das Wissen von
trans* Personen über medizinische Behandlungen als präventiv
relevantes Beratungsthema hinweisen. Beispielhaft kann dies an der
Studie von DeCuypere und Vercrusse (2009) gezeigt werden: Nach der
Analyse von 23 Fällen, in denen es zu einer Re-Transition gekommen
ist, identifizierten De Cuypere und Vercruysse (2009) drei
maßgebliche Faktoren:

(1) eine inadäquate Diagnose, da begleitend eine schwere
psychische Störung, wie eine Psychose oder eine Alkoholabhängigkeit
vorliegt,

(2) fehlende bzw. unzureichende und/oder enttäuschende
Alltagserfahrungen in der angestrebten Geschlechtsrolle und

(3) nicht den Erwartungen entsprechende Ergebnisse der
chirurgischen Eingriffe (ästhetisch wie funktional). Als weitere
Risikofaktoren, die bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt
werden sollten, fanden sie eine späte Erstmanifestation der
Symptomatik (late-onset), die einhergeht mit krisenhaftem
Erleben und/oder ausgeprägter Belastung, mit einem fetischistischen
Cross-Dressing in der Vorgeschichte sowie mit psychologischer bzw.
psychosozialer Instabilität und sozialer Isolation.

Aufgrund ihrer Analyse empfehlen De Cuypere und Vercruysse (2009),

im Rahmen der Diagnostik keine
Diagnose zu nennen, sondern auf die Diagnose der jeweils aktuellen
Version des DSM bzw. der ICD zu verweisen,

 

beim Vorliegen schwerer
psychischer Erkrankungen, z. B. Psychosen, Abhängigkeitserkrankungen
oder anderen ausgeprägten psychischen Störungen (z. B. aus dem
Bereich der affektiven Erkrankungen oder der Traumafolgestörungen),
mit Hilfe von Pharmakotherapie oder anderen geeigneten,
störungsspezifischen Behandlungen, eine Remission (Psychosen) oder
Verbesserung bzw. Stabilisierung der Symptome herbei zu führen, und

 

zu gewährleisten, dass die Behandlungssuchenden
ausreichend Wissen über die verschiedenen chirurgischen
Behandlungsmöglichkeiten (z. B. Metaidoioplastik vs.
Penoidkonsstruktion) und ihrer Implikationen haben. Hierzu gehören
auch die Dauer der stationären Aufenthalte, die möglichen
Komplikationen und die Anforderungen an die post-operative
Rehabilitation.

Wenn es auch keine Evaluationsstudien in der Literatur zu geben
scheint, gibt es zumindest ein nützliches Manual zur Beratung von
trans* Menschen und ihren Angehörigen (Bockting et al., 2006). In
Richtung eines Manuals geht auch die Arbeit von Budge et al. (2013),
die in einem Modell hervorhebt, wie im Beratungskontext affirmative
und belastende, erleichternde und erschwerende Faktoren
zusammenwirken. Das Modell ist möglicherweise für Beratende
hilfreich, zumal eine ganze Reihe anderer Arbeiten sehr
unterschiedliche Erfahrungen bzgl. der Qualität von
Beratungserfahrungen berichten, z. B. Buser et al. (2012). In der
Übersicht von Carroll (1999) wird vermutet, dass die Standards
of Care
wahrscheinlich das richtige Gerüst für eine adäquate
Beratung darstellen. Es findet sich zudem auch eine Arbeit zur
Anwendung der interpersonalen Psychotherapie mit trans* Personen, wo
insbesondere das Konzept der Evaluation neuer und alter Rollen und
damit verbundener Affekte in den Mittelpunkt gerückt wird. In einer
weiteren Arbeit, die der Rubrik „Beratung“ zugeordnet wurde
(Wester et al., 2010) wird auf die Nützlichkeit eines Modells der
Geschlechtsrollenkonflikte als Grundlage für die Beratung
hingewiesen. Im Endeffekt geht es hier auch um die Berücksichtigung
von gesellschaftlichen Aspekten des Geschlechts und um das
Konfliktpotential, das aus einer diskreten Geschlechtskategorie
resultieren kann.

Neben den in der Literatur genannten Empfehlungen wurden in der
Leitlinienkommission weitere Aspekte diskutiert, die in die
Empfehlung mit einfließen:

Es ist ratsam, zu einem frühen Zeitpunkt der Beziehungsgestaltung
frühere ungünstige und diskriminierende Versorgungserfahrungen zu
erfragen. Da solche diskriminierenden Versorgungserfahrungen bis hin
zum (drohenden) Verlust der rechtlichen Selbstbestimmung geführt
haben können und daher u. U. große Ängste auf Seiten der
Behandlungssuchenden ausgelöst haben, soll deren Erfragen behutsam
und mit dem nötigen Respekt und Sorgfalt erfolgen. Der Umgang mit
diesen Erfahrungen und Ängsten soll in die gemeinsame
Behandlungsplanung einbezogen werden.

Für die vertrauensvolle therapeutische Zusammenarbeit kann es
förderlich sein, vorhandene Symptome psychischer Störungen
rückblickend mehr als Lösungsversuche zu verstehen, die es
ermöglicht haben, in einer häufig als feindlich erlebten Umwelt mit
einem drängendem und als unlösbar erscheinendem Problem zurecht zu
kommen. Es kann so eine respektvolle Haltung entstehen, welche
würdigt, was die Behandlungssuchenden bisher geschafft und bewältigt
haben. Gleichermaßen würdigt diese Haltung die bisherigen Versuche
der Diagnostiker_innen, ein Phänomen zu erfassen, das ihnen aus
verschiedenen Gründen nicht zugänglich und verstehbar gemacht
wurde. Eine Revidierung vorhandener psychischer Diagnosen kann nach
Absprache mit den Behandlungssuchenden sinnvoll sein. Eine gemeinsame
rückblickende Betrachtung von Symptomen psychischer Störungen und
deren möglicher Funktion in der Problembewältigung kann die
Beziehungsgestaltung unterstützen und zur Entpathologisierung
beitragen.

Informative und Interventionsberatung hat
vielfältige Aufgaben (z. B. Hilfe bei der Identitätsentwicklung,
Umgang mit
Coming-Out
bezogenen Fragen, Aufzeigen unterschiedlicher Optionen, Unterstützung
bei der Suche nach medizinischer Behandlung und/oder rechtlicher
Beratung,
Networking,
Herstellen von Kontakt zu
Community-basierter
Beratung).

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Carroll (1999), Bockting et al. (2006),
Carroll (1999), Singh und Shelton (2011)
Abstimmung des
Statements:
Starker Konsens

Beratende sollten im Hinblick auf die
Terminologie, Informationsquellen und Beratungskonzepte spezifisch
geschult sein und selbst ausführlich über das Themenfeld der
Leitlinie reflektiert haben.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Konsens

In Vorbereitung auf die somatische Behandlung
körperlicher Geschlechtsmerkmale sollen die Behandlungssuchenden
über ausreichend Wissen hinsichtlich der verschiedenen
Behandlungsmöglichkeiten und ihrer Implikationen verfügen. Hierzu
gehören eine realistische Einschätzung der Möglichkeiten und
Grenzen somatischer Behandlungen, Dauer der je nach Behandlung
erforderlichen stationären Aufenthalte, die potentiellen Risiken und
möglichen Komplikationen und sowie die Anforderungen an die
post-operative Rehabilitation.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: De Cuypere & Vercruysse
(2009)
Konsensstärke:
Starker
Konsens

Ihre Bewertung des oben
stehenden Kapitels:

5.2. Edukation zur Reproduktion

Reproduktionsmedizinische Maßnahmen stellen eine wichtige
Möglichkeit zur Erfüllung eines Kinderwunsches für trans* Personen
dar, weswegen die informative Beratung zu Aspekten der Reproduktion
und der Reproduktionsmedizin auch in der wissenschaftlichen Literatur
Bedeutung beigemessen wird.

Die Literaturrecherche ergab 11 Treffer zu dem Stichwort. Von den
11 Arbeiten wurden 6 zur näheren Prüfung ausgewählt, 2 konnten
nicht beschafft werden. In den Arbeiten von de Sutter (2001) und
Murphy (2010) wird aufgrund theoretischer und ethischer Überlegungen
dafür votiert, dass trans* Personen von der assistierten
Reproduktion nicht ausgeschlossen sein sollten. Zwei weitere Arbeiten
basieren auf Befragungen von trans* Personen (Wierckx et al., 2012)
bzw. LSBT-Personen (Ross, 2014). In der erstgenannten Studie zeigte
sich, dass von 50 trans* Männern 54 % einen aktuellen
Kinderwunsch angaben, 37,5 % gaben an, dass sie die Kryokonservierung
wählen würden bzw. gewählt hätten, wenn diese verfügbar gewesen
wäre. Die Arbeit endet ebenso wie die von Ross et al. (2014) mit der
Empfehlung, in der assistierten Reproduktion an den Bedürfnissen der
Behandlungssuchenden bzw. allgemein von LSBT-Personen orientiert zu
sein. Wierckx et al. (2012) empfehlen, dass in der diagnostischen
Phase vor der Transition die Themen Kinderwunsch, Reproduktion und
Kryokonservierung auf jeden Fall berücksichtigt und besprochen
werden sollten. Die Ergebnisse der Arbeit von De Sutter et al. sind
in ähnlicher Richtung zu interpretieren. In dieser Arbeit wurden 121
trans* Frauen befragt, von denen ebenfalls die Mehrzahl für die
Kryokonservierung von Sperma war.

Maßnahmen der Reproduktionsmedizin sind eine
wichtige Option zur Erfüllung eines Kinderwunsches bei trans*
Personen, weswegen Informationen über diese Maßnahmen Bestandteil
von Beratungen sein sollen.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Wierckx et al. (2012); De Sutter et al.
(2002)
Abstimmung des Statements:
Starker
Konsens

Vor Beginn körperverändernder Maßnahmen sollen
trans* Personen über die Möglichkeiten, Grenzen und Risiken
fertilitätskonservierender Maßnahmen der Reproduktionsmedizin
informiert werden.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Leitlinie psychosomatisch orientierte
Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen
(AWMF-Register Nr. 016/003)
Konsensstärke:
Konsens

Ihre Bewertung des oben
stehenden Kapitels:

5.3. Psychotherapie

In den internationalen Behandlungsempfehlungen zur
Geschlechtsdysphorie (WPATH, Nieder & Richter-Appelt, 2015) und
in Übersichtsarbeiten (z. B. Byne et al., 2012) spielt
Psychotherapie als mögliche Behandlungsoption eine große Rolle.
Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass Psychotherapie keine
absolute Voraussetzung für hormonelle und/oder chirurgische (und
andere medizinische) Behandlungen darstellen soll. Byne et al. (2012)
folgern, dass Psychotherapie genutzt werden kann, um die Entscheidung
für ein Leben in einer anderen Rolle zu klären und u. U. andere
Optionen (etwa das Leben als homosexuelle Person ohne
geschlechtsmodifizierende Behandlungen) auszuloten. Psychotherapie
ist auch als Behandlungsmaßnahme evtl. bestehender psychischer
Störungen (im häufigsten in diesem Zusammenhang
Persönlichkeitsstörungen, affektive Störungen, dissoziative
Störungen und Psychosen; Campo et al., 2003) in Erwägung zu ziehen;
auch sind innerhalb des Versorgungssystems psychotherapeutische
Angebote für Angehörige von trans* Personen (insbesondere
Partner_innen, Familie) beschrieben.

Die für die Leitlinienentwicklung durchgeführte
Literaturrecherche erbrachte insgesamt 46 Treffer zum Suchstichwort
„Psychotherapie“. 23 Arbeiten wurden in die engere Wahl genommen,
insgesamt 17 Arbeiten wurden bewertet. Es sei vorweggenommen, dass
der Großteil der Arbeiten allenfalls von konzeptuell-klinischer
Bedeutung ist. Es gibt kaum systematische Studien, dementsprechend
lassen sich aus der Literatur keine Hinweise auf die spezifische
Wirksamkeit eines Psychotherapieverfahrens oder einer -methode
ableiten. Prototypisch ist die Arbeit von David & Cernin (2008),
die im Zusammenhang mit der Behandlung älterer trans* Personen,
Lesben, Schwuler und Bisexueller hauptsächlich Bezug nehmen zur
generellen psychotherapeutischen Literatur und darauf hinweisen, dass
es zur Psychotherapie Älterer einige Ansätze gibt, die auch im
LSBT-Bereich sinnvoll sind. Sie betonen die Bedeutung allgemeiner
Wirkfaktoren. Andere Arbeiten weisen auf spezifische
Interventionsstrategien (z. B. lösungsorientiert; Dzelme &
Johns, 2001) hin, fassen generelle Empfehlungen wie die der WPATH
zusammen (Fraser, 2009), reflektieren die Bedeutung unterschiedlicher
Subgruppen (bspw. Furuhashi, 2011), der eine Kern-Gruppe und eine
periphere Gruppe von trans* Personen unterscheidet, wobei erstere der
festen Überzeugung ist, dem anderen Geschlecht anzugehören. Mehrere
Arbeiten deuten auf die Bedeutung flexibler Geschlechtskategorien hin
(z. B. Gagné et al., 1997) und es gibt zahlreiche Fallbeispiele (z.
B. Herold, 2004; Joy, 2008; Juran, 1999; Zamboni, 2006). Wenige
Studien beziehen sich auf Stichproben > 1. Israel et al. (2008)
bspw. fassen die Vielfalt der Erfahrungen in Psychotherapien auf der
Basis qualitativer Interviews von 14 Therapeuten zusammen. In der
Studie von Grajfoner (2009) werden Möglichkeiten des Coachings bei
trans* Personen beschrieben (n=6), die angeblich zu einer
Verbesserung des Wohlbefindens und einer Reduzierung psychischer
Symptome führen sollen. Yüksel et al., (2009) beschrieben für die
Situation in der Türkei Erfahrungen mit Gruppen von trans* Männern
und zeigen, dass 15 von 40 manifeste psychische Probleme hatten, die
anderen in Gruppen aber auch eine ganze Reihe relevanter Themen
besprechen konnten. Schäfer & Wheeler (2004) fokussieren auf das
Thema der Schuldgefühle und unterscheiden 13 verschiedene
Schuldthematiken, die in der Beratung und Psychotherapie von trans*
Personen eine große Rolle spielen (z. B. die Schuldgefühle bzgl.
der Nichtnormalität, der Bedürfnisse, die eigene
Geschlechtsidentität bestätigen zu lassen und Schuldgefühle bzgl.
anderer).

Insgesamt gesehen ist die hier selegierte Literatur relativ wenig
überzeugend. Es fanden sich keine kontrollierten Studien, geschweige
denn randomisiert kontrollierte Studien zur Wirkung von
Psychotherapie und Beratung bei trans* Personen bzw. im Zusammenhang
mit Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie. Dennoch liegen
Studien vor, die andeuten, dass Psychotherapie die
Geschlechtsdysphorie zu mindern vermag (z.B. Bockting et al., 2006),
was vor dem Hintergrund der allgemeinen Ergebnisse zur Wirkung von
Psychotherapie (z. B. Lambert, 2013) zu erwarten ist. Viele
Autor_innen plädieren für die Auflösung einer dichotomen
Betrachtung von Geschlechtskategorien und für die Anwendung von
Psychotherapie nach den üblichen Indikationskriterien. Man könnte
sagen: Eine Transition per se ist keine Indikation für
Psychotherapie, wenn es aber eine Indikation gibt, dann kann das
breite Spektrum an Settings, Methoden, Verfahren und Interventionen
genutzt werden, wobei manchmal spezifische Interventionen (wie z. B.
im lösungsorientierten Kontext) nötig oder sinnvoll sind.

Ähnlich wie bei der Beratung von trans* Personen gilt auch für
die Psychotherapie, dass bestehende Leitlinien für die
psychologische Praxis mit trans* Personen, die notwendigen
Voraussetzungen für die Arbeit in diesem Feld zusammenfassen,
beachtet werden sollten. Am detailliertesten sind hierzu derzeit die
von der APA veröffentlichten Guidelines (siehe oben, Tab. 2).

Psychotherapie kann zur Minderung der
Geschlechtsdysphorie beitragen und stellt eine Behandlungsmethode der
Wahl bei begleitenden psychischen Störungen dar.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Bockting et al. (2006), Bockting & Coleman
(2007), Campo et al. (2003)
Abstimmung des Statements:
Konsens

Psychotherapeut_innen, die trans* Personen
behandeln, sollten über spezifische und aktuelle Kenntnisse zum
Themenfeld Trans*-Gesundheitsversorgung verfügen und selbst
ausführlich über das Themenfeld der Leitlinie reflektiert haben.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)

Quellen:
APA, 2015 (Guidelines for psychological practice)

Abstimmung
des Statements:
Starker Konsens

Psychotherapie soll nicht ohne spezifische
Indikation angewandt und keinesfalls als Voraussetzung für
somatische Behandlungen gesehen werden. Die Indikation ist nach den
Vorgaben der Psychotherapierichtlinie zu stellen.

Konsensbasiertes
Statement
Konsensstärke:
Konsens

Psychotherapie soll trans* Personen im
Bedarfsfall angeboten werden. Ziele einer Psychotherapie können
sein:

Förderung von Selbstakzeptanz,
Selbstwertgefühl und Selbstsicherheit

 

Bewältigung
von Scham- und Schuldgefühlen sowie von internalisierter
Trans*-Negativität

 

Unterstützung
der Identitätsentwicklung

 

Reflexion
und Bearbeitung möglicher Erfahrungen und Konflikte in einer
anderen Geschlechtsrolle

 

Unterstützung
des
Coming-Out-Prozesses,
insbesondere bei familiären oder partnerschaftlichen Problemen

 

Unterstützung
bei anderen familiären oder partnerschaftlichen Problemen

 

Unterstützung
bei Problemen im Zusammenhang mit der eigenen Elternrolle

 

Bearbeitung
der Auswirkungen der Reaktionen anderer (Trans*-Negativität)

 

Unterstützung
bei einer Entscheidung über somatische Behandlungen

 

Unterstützung
bei persistierender Geschlechtsdysphorie nach somatischen
Behandlungen

Konsensbasiertes
Statement
Konsensstärke:
Starker
Konsens

6. Zur
Vorbereitung somatischer Behandlungen

Alltagserfahrungen

Im Zuge des Paradigmenwechsels in der Gesundheitsversorgung für
trans* Menschen, der sich schrittweise seit Beginn der 2000er Jahre
vollzogen hat (u. a. Hamm, et al., 2014; Nieder et al., 2014), ist
der Nutzen sogenannter Alltagserfahrungen (AE), in den deutschen
„Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“
(Becker, et al., 1997) noch Alltagstest genannt, kritisch zu
bedenken. Die Entscheidung, AE durchführen zu lassen, basierte in
diesen Standards auf der Überlegung, geschlechtsmodifizierende
somatische Behandlungen sicherer indizieren zu können, wenn AE
stattgefunden haben und psychotherapeutisch begleitet worden sind.
Dies umso mehr, da das soziale Umfeld trans* Menschen zu dieser Zeit
vorwiegend kritisch bis diskriminierend gegenüberstand, was oft mit
erheblichen psychischen Belastungen verbunden war.

Die ursprüngliche Literaturrecherche ergab drei Arbeiten, die
sich exklusiv mit der Bedeutung von AE in der angestrebten
Geschlechtsrolle für eine erfolgreiche Behandlung beschäftigt
haben. Es handelt sich um eine Kohortenstudie mit N = 19 trans*
Frauen (Barker & Wylie, 2008) sowie um eine Inhaltsanalyse von
Internet-Posts (Gauthier & Chaudoir, 2004), die allerdings keine
spezifischen Ergebnisse in Bezug auf AE enthält. Die Datenlage ist
somit beschränkt, die methodische Qualität mittelmäßig, die
Studien sind acht bzw. 12 Jahre alt. Die Ergebnisse von Barker &
Wylie (2008) sind allerdings erwähnenswert: 18 der 19 inkludierten
trans* Frauen bewerten ihre AE als hilfreich in der Entscheidung für
ihre Transition. Berücksichtigt wurde auch ein nicht-klinisches
Survey (Ellis, McNeil, & Bailey, 2014) mit N = 889 trans*
Menschen aus UK, dessen zentrale Ergebnisse die möglichen negativen
Konsequenzen einzelner AE kritisch bewerten (z. B.
Kleidungsgeschäfte, Umkleidekabinen, öffentliche Toiletten). So
gibt es auch Behandlungssuchende, die sich in ihrer sozialen
Transition von Ängsten vor diskriminierenden Erfahrungen haben
hemmen lassen und AE vermeiden haben.

In den letzten Jahren hat sich die gesellschaftliche Akzeptanz von
geschlechtlich non-konform lebenden Menschen erhöht. Dies hat
insofern Auswirkungen auf die Behandlungspraxis, weil heute ein
weitaus größerer Teil der Behandlungssuchenden bereits vor Beginn
einer transitions-unterstützenden Behandlung die angestrebte
geschlechtliche Rolle im sozialen Umfeld lebt und AE mitbringt. Der
therapeutische Auftrag von AE kann daher sehr unterschiedlich sein.
Für Behandlungssuchende ohne AE in ihrer individuellen
geschlechtlichen Rolle kann es darum gehen, hierauf bezogene Ängste
zu bearbeiten und therapeutisch zu helfen, sich in AE mit der
trans*-geschlechtlichen Rolle zu behaupten, das Gefühl der
Abhängigkeit zu reduzieren und Klarheit zur Entscheidung für oder
gegen eine weitere Transition zu entwickeln.
Diskriminierungserfahrungen und andere Nachteile und möglicherweise
damit einhergehende psychische Belastungen sollten soweit wie möglich
vermieden werden. Für Behandlungssuchende, die bereits AE in ihrer
individuellen geschlechtlichen Rolle gesammelt haben, kann es darum
gehen, diese AE zu reflektieren und mögliche Diskriminierungs- oder
auch positive Erfahrungen zu bearbeiten. Wenngleich die Entscheidung
für ein Leben in der individuellen Geschlechtsrolle und der Beginn
sowie die Ausgestaltung eines Rollenwechsels den Behandlungssuchenden
überlassen werden sollte, sind AE eine wichtige Orientierung für
die Planung des weiteren Entwicklungsprozess. Allerdings erschweren
ein Bartschatten bei feminisierender Transition, ein weibliches
Brustprofil bei maskulinisierender Transition häufig
diskriminierungsarme AE. Die Entscheidung für eine Hormonbehandlung
sowie für die Entfernung der Gesichtsbehaarung oder für eine
Mastektomie sollten daher nicht von AE abhängig gemacht werden.
Transitions-unterstützende somatische Behandlungen können auch vor
einem Wechsel in eine individuelle geschlechtliche Rolle
gesundheitsfördernden Wert haben, solange keine klinischen Gründe
gegen die Umsetzung der jeweiligen somatischen Behandlung sprechen
(z. B. Kontraindikation gegen eine Hormonbehandlung, u. a.
Gerinnungsfaktoren).

Übergeordnete Ziele von AE können sein, sich sowohl in der
angestrebten, individuellen geschlechtlichen Rolle sowie in
Ausprägung und Zielrichtung der Transition zunehmend sicher zu
fühlen als auch einen differenzierten und voll informierten
Entscheidungsprozess der Behandlungssuchenden für oder gegen
somatische Behandlungen im Zuge der Transition zu fördern.

Alltagserfahrungen mit dem Wechsel von der bisherigen
Geschlechtsrolle in eine andere stellen keine notwendige
Voraussetzung für den Beginn somatischer Behandlungen zur
Unterstützung einer Transition dar.

Konsensbasierte Empfehlung
Konsensstärke:
Starker Konsens

Alltagserfahrungen, bei denen sich
Behandlungssuchende in der gewünschten Rolle erfahren, können
aufschlussreich für die weitere Transition, für Entscheidungen für
oder gegen transitionsunterstützende Behandlungen sowie für die
Wahl der geeigneten Zeitpunkte sein.

Konsensbasierte Empfehlung
Konsensstärke:
Konsens

Für eine voll informierte soziale und
medizinische Transition sind möglichst vielfältige
Alltagserfahrungen zu empfehlen. Es sollte sich um ein
individualisiertes Vorgehen handeln, das bei Vorliegen einer
Indikation mit Beginn bspw. einer Hormonbehandlung, einer Entfernung
der Gesichtsbehaarung oder einer Mastektomie einhergehen kann.
Rücksicht genommen werden sollte auf Diskriminierungspotentiale.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Barker, et al., 2008; Ellis, et al.,
2014
Abstimmung des Statements:
Konsens

7. Somatische Behandlungen

Das folgende Kapitel stellt die Evidenzlage zur Wirksamkeit
verschiedener somatischer Behandlungen bei Geschlechtsdysphorie dar.
Auch hier gilt, dass die Studien aus der Zeit des
Behandlungsparadigma Transsexualismus stammen. Vorangestellt ist
zudem ein Kapitel, das sich zur allgemeinen Wirksamkeit somatischer
Behandlungen im Zuge einer Transition äußert, da viele Studien die
Effekte im Zusammenhang mit mehreren Behandlungen (z. B.
Hormonbehandlung und chirurgische Eingriffe) untersucht haben. Die
Liste der genannten Behandlungen ist weder erschöpfend zu verstehen,
noch impliziert sie eine spezifische Reihenfolge oder empfehlenswerte
Kombination ausgewählter Behandlungen. Insbesondere bei der Auswahl
und Indikation somatischer Behandlungen ist ein Vorgehen sehr
empfehlenswert, das sich maßgeblich an den individuellen Bedarfen
orientiert.

 

7.1. Allgemeine Wirksamkeit somatischer
Behandlungen

Die Literaturrecherche ergab 26 Arbeiten. Sie unterteilen sich in
4 Reviews, 12 Kohortenstudien unterschiedlicher methodischer Qualität
und 10 katamnestischen Erhebungen mit unterschiedlichem
Fallberichtscharakter. Insgesamt wurden in allen Studien 1466 trans*
Frauen und 367 trans* Männer einbezogen. Die Reviews erbrachten
folgende Resultate: 80% erleben ein besseres Identitätsgefühl, in
78 % nehmen psychopathologische Symptome ab, 80 % sprechen von einer
verbesserten Lebensqualität und 72 % von einer verbesserten
Sexualfunktion (Murad et al. 2010, Klein und Gorzalka 2009);
Irritationen kommen nur im ersten Jahr nach genitalmodifizierender
Operation vor, danach erfolgt eine adäquate Anpassung (Michel et al.
2002). Die Unterarmhautlappenmethode wird bei den trans* Männern am
häufigsten verwendet (Selvaggi und Bellringer 2011, vgl. auch Krege
et al. 2001).

Die Ergebnisse der Kohortenstudien und einiger Fallberichtsstudien
können wie folgt zusammengefasst werden:

Operierte trans* Personen
sterben früher an Herzkreislauferkrankungen, haben eine höhere
Suizidrate und auch mehr psychiatrische Komorbitäten (Dhejne et al.
2011).

 

Bei trans* Frauen sowie Älteren
und Raucher_innen treten häufiger begleitende psychische Störungen
auf. Trans* Männer masturbieren häufiger und sind sexuell aktiver
als trans* Frauen und haben kürzere Orgasmen. Alle berichteten von
einer verbesserten Sexualität nach geschlechtsmodifizierenden
Operationen (De Cuypere et al. 2005).

 

Personen mit sozialer
Unterstützung sind mit dem Ergebnis der Operationen zufriedener als
Personen ohne bzw. mit geringer sozialer Unterstützung (Eldh et al.
1997).

 

Vor geschlechtsmodifzierenden
Operationen – und damit häufig nach dem Beginn der Hormontherapie
– treten mehr Veränderungen auf als nach der Operation (Heylens
et al. 2014).

 

Das Operationsergebnis
korreliert signifikant mit der Lebenszufriedenheit (Lawrence 2003,
Zimmermann et al. 2006).

 

Präoperative psychische
Störungen stehen nicht im Zusammenhang mit der später empfundenen
Lebenszufriedenheit. Je mehr Zufriedenheit mit dem operativen
Ergebnis, desto mehr Lebenszufriedenheit (Lawrence 2003).

 

Nach der Operation kommt es zu
einer Abnahme von Neurotizismus und einer Zunahme von sozialen und
sexuellen Aktivitäten (Mate-Kole et al. 1990, Hepp et al. 2002,
Fisher et al. 2013).

 

Vermehrte Suizidgedanken treten
vor geschlechtsmodifzierenden Operationen bei etwa der Hälfte
aller Behandlungssuchenden, nach den Operationen nur bei etwa 4 %
auf (Imbimbo et al. 2009).

 

Trans* Frauen sind in der Regel
älter als trans* Männer zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme
geschlechtsmodifzierender Operationen (bis auf bei Tsoi 1993).

 

Trans* Männer können sich
besser und schneller nach geschlechtsmodifzierenden Operationen
hinsichtlich Partnerschaft und sozioökonomischem Status anpassen
(Bodlund und Kullgren 1996).

 

Die Körperwahrnehmung
verbesserte sich nach geschlechtsmodifzierenden Operationen
(Kraemer et al. 2008, Kuhn et al. 2009).

 

Eine Zeit von 6 Monaten zur
Nachbeobachtung wird als zu kurz für die Beurteilung von
Veränderungen eingeschätzt (Udeze et al. 2008).

 

Bei trans* Frauen treten im
Vergleich zu trans* Männern nach genitalmodifzierenden
Operationen eher Miktionsbeschwerden auf (Kuhn et al. 2011).

 

Trans* Personen bewerten das
Operationsergebnis besser als die Operateur_innen selbst (Johansson
et al. 2010).

 

Trans* Personen, die eine
Psychotherapie durchgeführt haben, berichten nach eine bessere
Lebensqualität als trans* Personen, die keine Psychotherapie
durchgeführt haben (Rehmann et al, 1999).

 

Qualitative Studien informieren über die verschiedenen
individuellen Verläufe (Jokic-Begic 2014).

Postoperativ nach
geschlechtsmodifizierenden Behandlungen verbessert sich im
Allgemeinen das Kongruenzgefühl (z. B. die Körperwahrnehmung), die
ggfs. begleitende psychopathologische Symptomatik, die Lebensqualität
und die Zufriedenheit mit der Sexualfunktion.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Klein und Gorzalka 2009, Michel et al. 2002,
Murad et al. 2010, Selvaggi und Bellringer 2011.; Kuhn et al.
2009
Abstimmung des Statements:
Starker
Konsens

Im ersten postoperativen
Jahr nach geschlechtsmodifizierenden Behandlungen kann es zu sozialen
Irritationen (z. B. in der Partnerschaft) kommen, die sich in der
Regel in diesem Zeitraum bessern.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Michel et al. 2002
Abstimmung des
Statements:
Starker Konsens

Geschlechtsmodifizierende
Behandlungen sind für trans* Personen, die somatische Behandlungen
in Anspruch nehmen wollen, die Therapie der ersten Wahl.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
I)
Quellen: ????***FEHLEN BISHER****
Abstimmung des
Statements:
Starker Konsens

7.2. Hormontherapie

In diesem Kapitel wurden insgesamt 47 Studien (Aloisi et al. 2007;
Asscheman et al. 2011; Chan et al. 2013; Colizzi et al. 2013; Colizzi
et al. 2014; Colton Meier et al. 2011; Davis et al. 2014; DuBois
2012; Fisher et al. 2014; Geier et al. 2012; Gomez-Gil et 2009;
Gomez-Gil et 2012; Gooren et al. 2013; Gorin-Lazard et al. 2012;
Gorin-Lazard et al. 2013; Haraldsen et al. 2005; Miles et al. 2006;
Moore et al. 2003; Mueller et al. 2007; New et al. 2000; Ott et al.
2011; Ott et al. 2010; Paap et al. 2010; Perrone et al. 2009; Seal et
al. 2012; Reutrakul et al. 1998; Roberts et al. 2014; Rotondi et al.
2013; Ruetsche et al. 2005; Schlatterer et al. 1998; Slabbekoorn et
al. 2001; Slabbekoorn et al. 1999; Traish et al. 2010; Turner et al.
2004; van Caenegem et al. 2012; van Kesteren et al. 1998; van
Kesteren et al. 1997; Wierckx et al. 2012; Wierckx et al. 2014;
Wierckx et al. 2013; Wilson et al. 2006; Wylie et al. 2009; Oster et
al. 2010 ; Schenck et al. 2013; Shao et 2011; Valentini et al.
2008) berücksichtigt.

Gesichtet wurden 3 narrative Reviews (16 – 61 Artikel) (Moore et
al. 2003; Traish et al. 2010; Wylie et al. 2009), 8
Fall-Kontroll-Studien (N= 38 – N = 349) (Haraldsen et al. 2005;
Miles et al. 2006; New et al. 2000; Paap et al. 2010; Seal et al.
2012; Roberts et al. 2014; Wierckx et al. 2013; Wilson et al. 2006),
12 Kohortenstudien (N= 25 – 1331) (Asscheman et al. 2011; Colizzi
et al. 2013; Colizzi et al. 2014; Mueller et al. 2007; Ott et al.
2011; Ott et al. 2010; Schlatterer et al. 1998; Slabbekoorn et al.
2001; Slabbekoorn et al. 1999; Turner et al. 2004; van Kesteren et
al. 1998; Wierckx et al. 2014), 14 Querschnittstudien (N= 20 –
1109) (Aloisi et al. 2007; Colton Meier et al. 2011; Davis et al.
2014; DuBois 2012; Fisher et al. 2014; Gomez-Gil et al. 2012; Gooren
et al. 2013; Gorin-Lazard et al. 2013; Reutrakul et al. 1998; Rotondi
et al. 2013; Ruetsche et al. 2005; van Kesteren et al. 1997; Wierckx
et al. 2012; Valentini et al. 2008), 1 kombinierte
Kohorten-/Querschnittstudie (N=33) (Gomez-Gil et al. 2009), 2
Querschnittstudien mit Fall-Kontroll-Komponenten (N=68 – 132)
(Gorin-Lazard et al. 2012; van Caenegem et al. 2012) und 4
Fallberichte (N=1 – 2) (Chan et al. 2013; Oster et al. 2010;
Schenck et al. 2013; Shao et 2011). Drei Studien (Geier et al. 2012;
Pache et al. 1991; Perrone et al. 2009) wurden als nicht
klassifizierbar beurteilt und für die Auswertung dementsprechend
nicht weiter verwertet.

Die Evidenzqualität der Studien bewegte sich in einem breiten
Spektrum. Studien geringer methodischer Qualität standen
hochwertigen Arbeiten (Asscheman et al. 2011; Chan et al. 2013;
Colizzi et al. 2013; Gomez-Gil et 2009; Haraldsen et al. 2005; Miles
et al. 2006; New et al. 2000; van Caenegem et al. 2012; Wierckx et
al. 2014; Wierckx et al. 2013) gegenüber. Verzerrungsartefakte
lassen sich allerdings überall feststellen. In erster Linie fiel
auf, dass praktisch sämtliche Studien implizit einen
essentialistischen Standpunkt annahmen, der z. T. zu
reduktionistischen und kaum akzeptablen Aussagen zu psychosomatischen
Phänomenen, wie z. B. Stress führte (z. B. Aloisi et al. 2007;
Asscheman et al. 2011; Colizzi et al. 2013; Davis et al. 2014; Fisher
et al. 2014; Gorin-Lazard et al. 2013; Mueller et al. 2007; Ott et
al. 2010; Reutrakul et al. 1998; Roberts et al. 2014; Slabbekoorn et
al. 1999; van Kesteren et al. 1997; Wilson et al. 2006). Ferner
untersuchten über 59 % der beurteilten Studien eher kleine
Populationen (N < 100 Personen), womit sich die Aussagekraft
mancher Resultate aus statistischen Gründen relativiert. Die meisten
Untersuchungen litten außerdem unter einem Rekrutierungsbias. So
schlossen 35 von 47 Arbeiten rein klinische Populationen ein, was die
Übertragbarkeit der Befunde auf die Gesamtheit aller trans* Menschen
verunmöglicht. Eine Auseinandersetzung mit dem sozialen Hintergrund
der untersuchten Personen bzw. mit dem gesundheitsökonomischen
Hintergrund der unterschiedlichen Ländern fand – dem
essentialistischen Ansatz entsprechend – nur in Ausnahmen statt (z.
B. Gooren et al., 2013). Dieser kulturelle Bias führte dazu, dass in
manchen Arbeiten problematische Vergleiche zwischen trans* und nicht
trans* Personen (z. B. Wierckx et al. 2013), zwischen trans*
Behandlungssuchenden und der Allgemeinbevölkerung (z. B. Gomez-Gil
et al. 2012) und unter trans* Personen selbst (z. B. Haraldsen et al.
2005) durchgeführt wurden.

Weitere methodologische Schwächen ergaben sich in manchen Studien
bei der Einhaltung der von den Forschenden zuvor definierten Ein- und
Ausschlusskriterien (z. B. Fisher et al., 2014). Die Datenqualität
wies in manchen Untersuchungen schwerwiegende Defizite auf, die unter
anderem mit der gewählten (retrospektiven) Datenerhebungsmethode (z.
B. Asscheman et al. 2011, Fisher et al. 2014), einer mangelnden
Sorgfalt in der Datenverarbeitung (z. B. Gooren et al. 2013) und der
Nichtberücksichtigung wichtiger Kontrollparameter (wie z. B.
Hormondosierungen; vgl. Colton Meier et al. 2011, Gorin-Lazard et al.
2013, Haraldsen et al. 2013, Miles et al. 2006, New et al. 2000) in
Zusammenhang standen. Schließlich wiesen die drei eingeschlossenen
Übersichtsarbeiten (Moore et al. 2003; Traish et al. 2010; Wylie et
al. 2009) teilweise schwerwiegende methodologische Mängel (z. B.
unklare Such- und Einschlussstrategie der Artikel, intransparente
Bewertung der Artikel) auf, weshalb ihre Befunde mit Vorsicht
interpretiert werden müssen.

Die Resultate der Studien wurden in drei Inhaltskategorien
(Bedeutung des Behandlungssettings, psychische und soziale Folgen der
Behandlung, somatische Folgen der Behandlung) zusammengefasst und
werden in der Folge einzeln dargestellt:

(1) Bedeutung des Behandlungssettings

Der erschwerte Zugang zur ärztlich verordneten Hormonbehandlung
führt dazu, dass manche Behandlungssuchende – insbesondere
diejenigen mit einem komplizierten sozio-ökonomischen Hintergrund
und/oder traumatischen Erlebnissen innerhalb des Gesundheitssystems –
keine Hormonpräparate oder nur solche, die außerhalb des
Gesundheitssystems zu erwerben sind, einnehmen (Moore et al. 2013,
Rotondi et al. 2013). Das Risiko eine Behandlung „in Eigenregie“
zu befolgen steigt, wenn die Behandlungssuchenden kein Vertrauen in
die involvierten Fachkräfte entwickeln können (Gooren et al. 2013).
Ohne ärztliche Konsultation besteht ein erhöhtes Risiko, dass
Behandlungssuchende risikobehaftete Medikamentenapplikationen (z. B.
durch Verwendung von unsauberem Injektionsbesteck) durchführen
(Rotondi et al. 2013) und gesundheitsschädigende Dosierungen zu sich
nehmen (Gooren et al. 2013; Moore et al. 2013). Die unsachgemäße
Verwendung der hormonellen Medikation kann zudem die gesamte
Transition verkomplizieren. So kann beispielsweise eine nicht
korrekte Östrogeneinnahme bei trans* Frauen zu Gewebeschäden im
Brustbereich und zur Wachstumsstörung in dieser Region führen (Seal
et al. 2012).

Aufgrund ihrer Komplexität soll die geschlechtsmodifizierende
hormonelle Behandlung durch Ärzt_innen erfolgen, die auf diesem Feld
über ausreichend Expertise verfügen (Moore et al. 2003). Die
Behandlungssuchenden sollten über Wirkungen und Nebenwirkungen der
Hormonbehandlung sowie über notwendige Kontrolluntersuchungen
fachgerecht informiert werden. Die somatische Betreuung muss von
Beginn an stattfinden und erstreckt sich über die Zeit einer
potentiellen geschlechtsmodifizierenden Operation (Moore et al.
2003). In der Praxis zeigt sich allerdings, dass ein hoher
Prozentsatz von Behandlungssuchenden die empfohlenen Blutkontrollen
nicht befolgt (Rotondi et al. 2013).

(2) Psychische und soziale Folgen der Behandlung

Unter ärztlicher Supervision stellt die kurz- und mittelfristige
hormonelle Behandlung eine sichere Therapieoption dar (van Kesteren
et al. 1997; Wierckx et al. 2014; Wylie et al. 2009).
Behandlungssuchende zeigen infolge der Hormonmedikation eine
Verbesserung zuvor bestehender psychischer und körperlicher Symptome
(Colizzi et al. 2013; Colizzi et al. 2014; Gomez-Gil et al. 2012;
Gorin-Lazard et al. 2012; Gorin-Lazard et al. 2013; Mueller et al.
2007; Seal et al. 2012; van Caenegem et al. 2012; van Kesteren et al.
1997; Wierckx et al. 2014), was sich wiederum einerseits in einer
Zunahme der Lebensqualität (Gorin-Lazard et al. 2012; Gorin-Lazard
et al. 2013) widerspiegelt und andererseits einen klaren Effekt auf
die Emotionalität der Behandlungssuchenden hat (Aggressivität,
Gefühlsintensität, Schmerzempfindung; Aloisi et al. 2007;
Slabbekoorn et al. 2001). Insbesondere konnte im Verlauf der
Behandlung eine Reduktion der Angst (Colizzi et al. 2014; Gomez-Gil
et al. 2012), der Depression (Colizzi et al. 2014; Gomez-Gil et al.
2012; Gorin-Lazard et al. 2012; Gorin-Lazard et al. 2013; Seal et al.
2012) und der Symptombelastung (Colizzi et al. 2014; Gomez-Gil et al.
2012) bei gleichzeitiger Zunahme des Selbstwertgefühls (Gorin-Lazard
et al. 2013) erfasst werden. Umgekehrt kommt es bei ausbleibender
Hormonbehandlung von Behandlungssuchenden, die eine solche wünschen,
zu einer Zunahme der Angst- und Depressionssymptomatik (Colizzi et
al. 2014).

Die Linderung des Leidensdruckes und weiterer Symptome
begleitender psychischer Störungen wurde meistens auf eine
Kombination von biologischen Wirkfaktoren (Hormonspiegeländerungen,
etc.) und hormoninduzierten bzw. hormonbegleitenden psychischen
Veränderungen zurückgeführt (z. B. Colton Meier et al. 2011,
Gomez-Gil et al. 2012; Gorin-Lazard et al. 2012). Einzig in zwei
Studien konnten keine Korrelationen zwischen der Hormoneinnahme und
einer Verbesserung der psychischen Gesundheit bzw. der Lebensqualität
beobachtet werden (Gooren et al. 2013; Fisher et al. 2014).
Allerdings handelte es sich bei der Studie von Gooren et al. (2013)
um eine Arbeit mit qualitativen Mängeln an einer nicht-westlichen
Population, weshalb sich dieser Befund kaum auf die Gesamtheit aller
Behandlungssuchenden übertragen lässt. Bei der zweiten Untersuchung
(Fisher et al. 2014) muss kritisch angemerkt werden, dass trotz der
Popularität des eingesetzten Instruments (Symptom Checklist 90)
seine Fähigkeit, geringfügige Unterschiede in der psychischen
Belastung festzuhalten – zumal in einem so spezifischen Bereich wie
dem Minderheitsstress und seinen Folgen –, in der Literatur
mehrfach angezweifelt worden ist.

Auch wenn sich die allgemeinen Effekte sowohl in
Untersuchungsgruppen mit trans* Frauen (Fisher et al. 2014) als auch
mit trans* Männern (Colton Meier et al. 2011; Davis et al. 2014;
DuBois 2013; Traish et al. 2010) beobachten ließen, konnten manche
Arbeiten durchaus relevante Geschlechtsunterschiede aufzeigen. So
wiesen Wierckx et al. (2013) darauf hin, dass trotz hormoneller
Behandlung die Mortalitätsrate von trans* Frauen im Vergleich zu
derjenigen von trans* Männern signifikant erhöht war. Die
Autor_innen führten diesen Unterschied auf die fragile psychosoziale
Position mancher trans* Frauen zurück. Damit wiesen sie indirekt auf
die klinische Erfahrung hin, dass die hormonell induzierte
Verbesserung des Passings im Allgemeinen bei trans* Männern
eindeutiger ausfällt. Konträr dazu berichtete eine Studie, dass
trans* Männer im Gegensatz zu trans* Frauen nicht von einer
hormonellen Behandlung profitieren (Fisher et al. 2014). Dieses
überraschende Resultat führten die Autor_innen auf ein Messartefakt
zurück, da das in dieser Studie eingesetzte Instrument (Body
Uneasiness Test) mehr Fragen zur Intimität und Intimbeziehungen und
weniger zur sozialen (Fremd‑)Wahrnehmung der Befragten stellt,
womit es die positiven Maskulinisierungseffekte im Sozialkontext der
trans* Männer unter Umständen nicht hat abbilden können. Manche
Studien konnten zudem nachweisen, dass sich gewisse
geschlechtstypische (insbesondere neurokognitive) Eigenschaften von
trans* Personen konkordant zur Hormonbehandlung und damit zur
erlebten Geschlechtsidentität ändern (Slabbekoorn et al. 1999;
Gomez-Gil et al. 2009; Paap et al. 2010). Gleichzeitig gab es auch
Untersuchungen, bei denen entgegen dieser Tendenz keine
geschlechtstypischen Veränderungen festgestellt werden konnten
(Haraldsen et al. 2005; Miles et al. 2006; Slabbekoorn et al. 1999).

(3) Somatische Folgen der Behandlung

Trotz ihrer Wirksamkeit können geschlechtsmodifizierende
Hormonbehandlungen mit potentiellen somatischen Nebenwirkungen (NW)
einhergehen. In Anbetracht dessen, dass nicht wenige
Behandlungssuchende weitere somatische Gesundheitsrisiken
(Nikotinabhängigkeit, Übergewicht, nicht genügende körperliche
Betätigung, Alter, etc.) aufweisen, ist die theoretische Gefahr im
Verlauf der Hormonbehandlung unter einer Nebenwirkung zu leiden,
nicht zu unterschätzen (Moore et al. 2003; Wierckx et al. 2012).
Tatsächlich zeigen Studien, dass hormonell behandelte trans*
Personen im Vergleich zur nicht trans* Bevölkerung eine signifikant
höhere Mortalitätsrate aufweisen (Asscheman et al. 2011, van
Kesteren et al. 1997). Die Gründe für diese Erhöhung sind
multifaktorieller Genese und daher nicht einzig auf die NW der
hormonellen Behandlung zurückzuführen. Ganz im Gegenteil: Die
häufigsten Todesursachen von trans* Personen (Suizid, Drogenkonsum,
AIDS, Opfer von Gewalt) haben keinen direkt endokrinologischen
Hintergrund (Asscheman et al. 2011, van Kesteren et al. 1997). Auch
scheint die regelmäßige Hormoneinnahme nicht zu einer Steigerung
der Krebshäufigkeit beizutragen, lassen sich hierzu zwischen
hormonell behandelten trans* Personen und nicht trans* Personen ohne
Hormonbehandlung keine signifikanten Unterschiede beobachten
(Asscheman et al. 2011; van Kesteren et al. 1997; Traish et al. 2010;
Wierckx et al. 2012; Wierckx et al. 2013). Die hormonelle Behandlung
von trans* Personen gilt daher aus somatischer Perspektive – bei
Vermeidung einzelner Präparate bei trans* Frauen (siehe unten) –
als sicher und ist insofern effektiv, als sich in der Regel die
erwünschten körperlichen Veränderungen einstellen (Mueller et al.
2007; van Caenegem et al. 2012; van Kesteren et al. 1997; Wierckx et
al. 2014).

Während für trans* Männer die hormonelle Behandlung einheitlich
mittels Testosterons erfolgt, gibt es für trans* Frauen
unterschiedliche feminisierende bzw. demaskulinisierende
Therapieoptionen (Moore et al. 2003; Wylie et al. 2009). Hierbei
zeigten sich in Bezug auf das erwünschte Brustwachstum keine
signifikante Unterschiede zwischen den untersuchten
Östrogenpräparaten (Seal et al. 2012). Allerdings konnten Asscheman
et al. (2011) aufzeigen, dass zwischen der Behandlung von trans*
Frauen, die mit Ethynilestradiol therapiert wurden, und dem Auftreten
schwerwiegender bzw. tödlicher kardiovaskulärer Erkrankungen ein
Zusammenhang existiert. Diese Korrelation konnte bei den anderen
untersuchten Östrogenpräparaten nicht beobachtet werden. Auf der
demaskulinisierenden Achse gibt es Anhaltspunkte, die
Wirkunterschiede zwischen den einzelnen Präparaten nahe legen. So
war die Einnahme von Spironolactone – im Vergleich zu der Einnahme
von Cyproteronacetat, Finasteride und Gonadotropin-Releasing-Hormon
(GnRH) – mit einer erhöhten Nachfrage nach Brustaufbauoperationen
assoziiert (Seal et al. 2012).

Bei trans* Frauen ist die hormonelle Behandlung mit Sexualhormonen
mit verschiedenen NW assoziiert, die insbesondere die hämatologische,
die kardiovaskuläre und die ossäre Homöosstase beeinflussen und
verändern können (Moore et al. 2003). Daneben gibt es
Einzelfallberichte, die systemische Immunstörungen (Chan et al.
2013), depressive Störungen (Wierckx et al. 2014), Erhöhungen des
Prolaktinspiegels (Wierckx et al. 2014) und Krebserkrankungen
(Schenck et al. 2010; Shao et al. 2011) mit der Hormonbehandlung in
Verbindung bringen.

Bei trans* Männer deutet die Studienlage darauf hin, dass die
hormonelle Behandlung relativ risikoarm ist (Asscheman et al. 2011;
Traish et al. 2010; Wierckx et al. 2012; Wierckx et al. 2013; Wierckx
et al. 2014). Die Datenlage ist allerdings nicht so breit wie bei
trans* Frauen, weshalb – zumindest theoretisch – gewisse
Langzeitrisiken unterschätzt werden könnten (Moore et al. 2003).
Die wichtigsten Nebenwirkungen der Testosteronbehandlung betreffen
Veränderungen der hämatologischen, der kardiovaskulären und der
ossären Homöosstase (Moore et al. 2003). Hinzu kommen spezifische
potentielle NW im dermatologischen (Wierckx et al. 2014) und
onkologischen Bereich (Schenck et al. 2010; Shao et al. 2011).

Unter ärztlicher Betreuung
stellt die hormonelle Behandlung von Behandlungssuchenden eine
Therapiemethode dar, die zur Reduktion der Geschlechtsinkongruenz
und/oder Geschlechtsdysphorie und möglicher sekundär bedingter
Symptomen sowie zur Verbesserung der Lebensqualität beiträgt.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Aloisi et al. 2007;Colizzi et al. 2013;
Colizzi et al. 2014; Gomez-Gil et al. 2012; Gomez-Gil et al.
2014; Gorin-Lazard et al. 2012; Gorin-Lazard et al. 2013; Mueller
et al. 2007; Newfield et al. 2016; Seal et al. 2012; van Caenegem
et al. 2012; van Kesteren et al. 1997; Slabbekoorn et al. 2001;
Wierckx et al. 2014; Wylie et al. 2009
Abstimmung des
Statements:
Starker Konsens

Die Hormontherapie sollte
im Zuge einer Transition frühzeitig in Betracht gezogen werden.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Aloisi et al. 2007; Colizzi et al. 2013;
Colizzi et al. 2014; Gomez-Gil et al. 2012; Gorin-Lazard et al.
2012; Gorin-Lazard et al. 2013; Mueller et al. 2007; Seal et al.
2012; van Caenegem et al. 2012; van Kesteren et al. 1997;
Slabbekoorn et al. 2001; Wierckx et al. 2014; Wylie et al.
2009
Abstimmung des Statements:
Konsens

Um die Qualität der
Hormonbehandlung garantieren zu können, sollten Behandlungssuchende
im Rahmen ihrer Transition von Ärzt_innen betreut werden, die über
endokrinologische Expertise bei der Behandlung von
Geschlechtsinkongruenz und/oder Geschlechtsdysphorie verfügen.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Asscheman et al. 2011; Colizzi et al. 2013;
Colizzi et al. 2014; DuBois 2013; Fisher et al. 2011; Moore et
al. 2013; New et al. 2000; Ott et al. 2011; van Kesteren et al.
1997; Wierckx et al. 2012; Wierckx et al. 2013; Wierckx et al.
2014; Wilson et al. 2006; Wylie et al. 2009
Abstimmung des
Statements:
Starker Konsens

Der erschwerte Zugang zu einer Hormonbehandlung
unter ärztlicher Betreuung führt dazu, dass manche
Behandlungssuchende Hormonpräparate ohne professionelle
Unterstützung einnehmen. In Anbetracht dessen, dass diese Praxis zu
schwerwiegenden Konsequenzen führen kann, sollte im Rahmen einer
Transitionsbegleitung

die notwendige Vertrauensbasis
geschaffen werden, damit die betreffenden Behandlungssuchenden
frühzeitig offen über ihre Eigenmedikation sprechen können.

frühzeitig und unter Abwägung von
Vor- und Nachteilen eine Überführung der bisherigen
unbegleiteten hormonellen Behandlung in einen ärztlichen
Behandlungsrahmen erfolgen.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Gooren et al. 2013, Moore et al. 2013; Rotondi
et al. 2013; Seal et al. 2012
Abstimmung des Statements:
Starker Konsens

Behandlungssuchende sollen über potentielle
kardiovaskuläre Risikofaktoren informiert und bei der Minimierung
der Risikofaktoren (z. B. Gewichtsreduktion, Nikotinverzicht)
unterstützt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

7.3. Epilation

Das Gesicht ist für die Zuordnung einer Person zu einem
bestimmten Geschlecht und damit für die Teilhabe am
gesellschaftlichen Leben von herausragender Bedeutung. Ein gutes
Passing in der angestrebten bzw. neu angenommenen Geschlechtsrolle
ist nicht möglich, wenn das Gesicht dieser Rolle offenkundig nicht
entspricht.

Eine Virilisierung des Gesichts gelingt in der Regel mithilfe
einer Hormontherapie gut.

Eine Feminisierung des Gesichts mittels Hormontherapie ist jedoch
in vielen Fällen nicht erfolgreich, so dass weitere Maßnahmen zur
Angleichung notwendig sind. Behandelnden sind zahlreiche Fälle
bekannt, bei denen auch nach erfolgreicher Durchführung der
operativen Genitalangleichung noch eine bedeutsame
Geschlechtsdysphorie besteht. Zumeist handelt es sich dabei um trans*
Frauen, die von anderen weiterhin als männlich wahrgenommen werden.
Die Epilation der Barthaare ist eine wichtige Standardmaßnahme zur
Geschlechtsangleichung des Gesichts. Die Kaschierung eines männliches
Bartwuchses durch kosmetische Maßnahmen (Make up, Hauttönungscremes,
Theaterschminke etc.) ist als dauerhafte Lösung weder praktikabel
noch zumutbar.

Im Zusammenhang mit der Epilation der Barthaare ist in Deutschland
seit vielen Jahren die Situation einer strukturellen Diskriminierung
der Behandlungssuchenden gegeben. Der Zugang zu der medizinisch
notwendigen Behandlung ist in vielen Fällen erheblich erschwert oder
gar nicht gewährleistet. Von Kostenträgern wird vielfach gefordert,
dass die Behandlung von Hautärzten mittels Nadelepilation und nach
einer Abrechnungsziffer durchgeführt wird, die vom Umfang her für
die Haarentfernung bei (biologisch weiblichem) Hirsutismus, nicht
aber für die Entfernung eines kompletten (biologisch männlichen)
Bartes kalkuliert ist. Da diese Vorgaben faktisch unerfüllbar sind,
besteht in diesem Bereich ein dringender Änderungsbedarf.

Bei der Literaturrecherche zum Thema Epilation fanden sich
ausschließlich dermatologische Arbeiten, die von der weiteren
Auswertung auszuschließen waren, da sie keinen Bezug zu
psychosozialen Aspekten aufweisen. Bei Behandelnden besteht
allerdings ein breiter Konsens im Hinblick auf eine medizinisch
zweckmäßige und auch ökonomisch sinnvolle Vorgehensweise.

Die Indikation für eine Bartepilation wird aus psychosozialer
Perspektive gestellt. Alltagserfahrunen vor Einleitung einer
Bartepilation sind unsinnig. Da es sich bei der Entfernung der
Gesichtsbehaarung ohnehin um einen langwierigen Prozess handelt,
sollte die Bartepilation gegebenenfalls auch unabhängig von anderen
somatischen Behandlungen in der Regel zu Beginn der Transition
eingeleitet werden. Als Verfahren stehen die Photothermolyse mittels
Laser oder Intense Pulsed Light (IPL) und die Nadelepilation
(Elektroepilation) zur Verfügung. Bei der Photothermolyse hängt der
Behandlungserfolg vom Pigmentgehalt des Haares ab, da bei diesen
Verfahren nur dunkle Haarstrukturen erfasst werden. Im Gegensatz dazu
ist die Nadelepilation auch bei nicht pigmentierten Haaren wirksam.

Soweit dies angesichts der Pigmentstruktur möglich ist, sollte
zur schnellen Reduktion des Leidensdrucks zunächst mit einem
photothermolytischen Verfahren begonnen werden. Hierbei zeigt sich in
Bezug auf eine Entfernung des Bartschattens sehr viel schneller der
gewünschte Effekt. Durch die wesentlich geringere Anzahl hierfür
notwendiger Sitzungen ist das Verfahren sowohl kostengünstiger als
auch weniger belastend und zeitraubend für die Behandlungssuchenden.
Barthaare, die mittels photothermolytischer Verfahren nicht erfasst
werden können, sind im Anschluss mittels Nadelepilation zu
entfernen. Auch die Kombination eines photothermolytischen Verfahrens
alternierend mit einer Nadelepilation kann im Einzelfall sinnvoll
sein. Bei überwiegend oder ausschließlich hellem Barthaar kann es
notwendig sein, die Behandlung von vorneherein mit der Nadelepilation
zu beginnen. Im Zweifelsfall sollte eine dermatologische Beratung
erfolgen, um die geeignete Vorgehensweise festlegen zu können.

Eine Nadelepilation sollte wegen der variablen Ergebnisqualität
ausschließlich von erfahrenen Elektrologisten_innen vorgenommen
werden. Diese gehören in der Regel nicht der Berufsgruppe der
Dermatolog_innen an. Zumeist handelt es sich um Kosmetiker_innen mit
spezieller Ausbildung und entsprechender Erfahrung, an die demzufolge
die Durchführung der Nadelepilation delegiert werden sollte. Für
den Fall, dass sich nach mehreren Jahren wieder Barthaare bilden,
sollten diese in Abhängigkeit vom Befund erneut mittels
Photothermolyse oder Nadelepilation entfernt werden.

Da auch im Brustbereich ein männlicher Behaarungstypus vorliegen
kann und das Dekolleté von wesentlicher Bedeutung in Bezug auf die
Wahrnehmbarkeit als Frau ist, sollte im Bedarfsfall eine Epilation im
Dekolleté-Bereich durchgeführt werden. Dies gilt insbesondere dann,
wenn eine vom Erscheinungsbild verweiblichte Brust trotz
ausreichender Hormonbehandlung weiterhin einen männlichen
Behaarungstypus aufweist. In manchen Fällen findet sich trotz
ausreichender Hormonbehandlung auch an anderen Körperpartien
weiterhin ein komplett männlicher Behaarungstypus, der zu einem
fortlaufend hohen Leidensdruck führt. Beim Vorliegen einer
entsprechenden psychosozialen Indikation sollte in solchen Fällen
die Epilation auf andere Bereiche der Körperstamm- und/oder
Extremitätenbehaarung ausgedehnt werden. Die gegebenenfalls vor der
Genitalangleichung erforderliche Epilation an der Penisschafthaut
bzw. Skrotalhaut basiert nicht auf einer psychosozialen Indikation.
Die Indikation hierfür wird durch den_die Operateur_in gestellt.

Die Epilation der Gesichtsbehaarung ist eine wichtige Maßnahme
zur Angleichung an das empfundene Geschlecht.

Konsensbasiertes
Statement
Konsensstärke:
Starker
Konsens

Die Epilation der Gesichtsbehaarung soll den
Behandlungssuchenden bereits zu Beginn der Transition ermöglicht
werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Wegen des wesentlich schnelleren
Wirkungseintritts und der damit verbundenen zügigen Reduktion des
Leidensdrucks sollte die Epilation der Barthaare mit einem
photothermolytischen Verfahren eingeleitet werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Verbleibende Barthaare, die mit einem
photothermolytischen Verfahren nicht entfernt werden können, sollten
mit der Nadelepilation entfernt werden. In Sonderfällen (z. B.
ausschließlich unpigmentierte Barthaare) kann von vornherein mit
einer Nadelepilation begonnen werden. Auch die Kombination beider
Verfahren kann notwendig sein.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Bei wiederkehrenden Barthaaren soll ggf. eine
erneute Epilation der Barthaare angeboten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Bei persistierender Behaarung im Brustbereich
soll den Behandlungssuchenden eine Epilation in diesem Bereich
ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

7.4. Brustaufbau

Die Literaturrecherche ergab eine Fall-Kontroll-Studie, die
retrospektiv die Zufriedenheit mit dem operativen Brustaufbau bei 107
trans* Frauen untersucht hat. Es handelt sich bei der Studie um eine
single-center oder single-surgeon Untersuchung. Der
Fragebogen wurde durch die Abteilung für Chirurgie versendet, die
Stichprobe unterliegt zudem einer Selektion durch Tod,
Nicht-antworten und nicht-inkludieren einer Person, die
re-transitioniert ist. Die methodische Qualität ist folglich
eingeschränkt. Allerdings waren 75 % der Personen zufrieden mit dem
Ergebnis der Operation.

Die Mammaplastik führt bei Behandlungssuchenden
zu einer hohen Zufriedenheit hinsichtlich der Operationsresultate.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
II)
Quellen: Kanhai, Hage & Mulder, 2000
Abstimmung
des Statements:
Starker Konsens

Behandlungssuchenden soll bei unzureichendem,
hormonell-bedingtem Wachstum des Brustdrüsengewebes aus
psychosozialen Gründen eine Mammaplastik ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

7.5. Hilfsmittel

Als Hilfsmittel gelten in Deutschland alle Gegenstände oder
Vorrichtungen, „die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg
einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung
vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als
allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen
sind“ (§ 33, Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches, SGB V).

Im Bereich der trans* Gesundheitsversorgung sind diesbezüglich
folgende Gegenstände zu betrachten:

a)    Hilfsmittel, die postoperativ erforderlich
werden, wie z. B. Hilfsmittel zur Narbenkompression nach Mastektomie,
Brustbandagen oder Brustgürtel nach Brustaufbau,
Vaginal-Dilatatoren, Platzhalter oder Sitzringe nach feminisierenden
Genitaloperationen,

b)    Hilfsmittel, die auf Grund eventueller
postoperativer Komplikationen erforderlich werden können, wie z. B.
Brustprothesen bzw. Brustteilprothesen nach Komplikationen in Folge
operativem Brustaufbau oder Mamillen-Epithesen auf Grund einer
Mamillennekrose nach Mastektomie,

c)    Perücken für trans* Frauen,

d)    spezielle Unterbekleidung aus straffem Gewebe
zur Kompression der weiblichen Brust für trans* Männer, wie
Kompressionshemden, Kompressionswesten oder so genannte Binder,

e)    Penis-Hoden-Epithesen bei trans* Männern.

Die Indikation für Hilfsmittel unter Punkt a) und b) ist
ausschließlich von den Operateur_innen zu stellen. Dagegen ist die
Notwendigkeit der übrigen Hilfsmittel aus psychosozialer Perspektive
heraus zu beurteilen.

Die Literaturrecherche ergab keinen Beitrag, der die
psychosozialen Aspekte der Anwendung von Hilfsmitteln untersucht
hätte. Dennoch besteht unter Behandelnden ein Konsens dahingehend,
dass Hilfsmittel für trans* Personen von großer Bedeutung sind.

Zu Punkt c):

Hinsichtlich der Notwendigkeit einer Perücke wird auf das Kapitel
7.6 zur Alopezie verwiesen.

Zu Punkt d):

Eine besondere Quelle des Leidensdrucks stellt für trans* Männer
das Vorhandensein der weiblichen Brust dar. In der Regel werden vor
einer Mastektomie intensive Anstrengungen unternommen, um diese zu
verbergen. Weite Kleidung, eine nach vorne über gebeugte
Körperhaltung oder das Abbinden sind entsprechende Maßnahmen, durch
die die weibliche Brust kaschiert und das Kongruenzerleben verbessert
werden kann.

Das Abbinden der Brust wird mit unterschiedlichen Methoden
durchgeführt und kann zu Atembeschwerden, Muskelschmerzen in Nacken,
Schultern und Armen oder zu Rückenschmerzen führen. Die Anwendung
von Frischhaltefolie oder Gewebeklebeband ist aus medizinischer Sicht
wegen möglicher Hautschädigungen ungeeignet. Elastische Binden,
enge Sport-Büstenhalter, Nierengurte für Motorradfahrer,
Schwimmanzüge, selbstgefertigte Hemden aus Miederunterhosen oder
Stützstrumpfhosen sowie andere Gegenstände des täglichen Bedarfs,
die für diesen Zweck umfunktioniert werden, sind häufig nicht
geeignet, die weibliche Brust über einen ausreichend langen Zeitraum
mit der nötigen Sicherheit zu verbergen.

Insofern kommt konfektionell gefertigten Kompressionshemden oder
-westen eine besondere Bedeutung zu. Bei derartigen Hilfsmitteln, die
auch als „Binder“ bezeichnet werden, handelt es sich nicht um
übliche Gebrauchsgegenstände, sondern um eine Unterbekleidung aus
speziellen Materialien, die eigens für den Zweck der
Brustkompression hergestellt werden und die in Abhängigkeit von
konstitutionellen Faktoren im Bedarfsfall auch maßangefertigt werden
können.

Die Anwendung von Kompressionshemden oder -westen kommt vor einer
Mastektomie oder als probatorische Maßnahme in Frage, damit die
Behandlungssuchenden ihren Erfahrungshorizont erweitern und eine wohl
überlegte Entscheidung treffen können, ob das Tragen eines Binders
eine Alternative zu Mastektomie darstellen kann. Durch die Anwendung
von Kompressionshemden oder -westen kann eine Wartezeit bis zu einer
Mastektomie überbrückt und damit der Leidensdruck verringert
werden.

Unter Behandelnden besteht ein breiter Konsens dahingehend, dass
Kompressionshemden oder -westen für trans* Männer von großer
Bedeutung für die Wahrnehmbarkeit in der männlichen Rolle sind,
einen Beitrag zu Vermeidung von Diskriminierung leisten, das
Kongruenzerleben erhöhen und den Leidensdruck verringern.

Zu Punkt e):

Für trans* Männer kommt zudem die Anwendung von
Penis-Hoden-Epithesen in Betracht.

Der Begriff „Epithese“ leitet sich aus dem Griechischen ab und
bedeutet wörtlich „das Aufgesetzte“. Eine Epithese dient dem
Ausgleich von fehlenden Körperteilen mittels körperfremdem
Material.

Penis-Hoden-Epithesen werden aus speziellen Silikon-Materialien
gefertigt und in der Regel mit einem Klebstoff befestigt. Sie werden
mittlerweile in einer hohen Qualität angeboten, so dass sie vom
Aussehen und von der Haptik her einem natürlichen Penis nahe kommen.
Penis-Hoden-Epithesen unterscheiden sich von kommerziell erhältlichen
Penisnachbildungen (so genannten Pinkelhilfen, Stand-To-Pee-Hilfen,
Packer, Dildos oder Stuffer), wie sie im Internet-Handel oder in Sex
Shops vertrieben werden, dadurch, dass sie individuell angefertigt
werden und damit auf die jeweiligen Bedürfnisse und anatomischen
Gegebenheiten der Behandlungssuchenden abgestimmt werden können. Sie
können in nicht-erigierter und in erigierter Form angefertigt
werden, so dass wahlweise das Urinieren im Stehen oder ein
Geschlechtsverkehr möglich ist.

Penis-Hoden-Epithesen tragen dazu bei, dass sich die
Behandlungssuchenden als Mann kongruent fühlen. Es ist mit
Penis-Hoden-Epithesen möglich, auf öffentlichen Toiletten das
Urinal zu benutzen, im Freien stehend zu urinieren oder einen
Geschlechtsverkehr auszuüben, was jeweils eine immense Bedeutung für
die Reduktion des Leidensdruckes hat. Die Möglichkeit, sich
unbefangen in öffentlichen Räumen (wie z. B. in Männerumkleiden,
in Saunen, in Schwimmbädern, bei Sportveranstaltungen etc.) bewegen
zu können, ist für die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben von
großer Bedeutung. Penis-Hoden-Epithesen minimieren das Risiko, dass
die Transition entdeckt wird, was für die Behandlungssuchenden eine
erhebliche seelische Entlastung bedeutet und damit den Leidensdruck
verringern kann.

Die Situation von trans* Männern ist in Bezug auf den Hilfebedarf
vergleichbar mit Personen, die durch eine Krankheit oder einen Unfall
Gliedmaßen oder Körperteile verloren haben. Es ist daher nicht
nachvollziehbar, weswegen im Einzelfall eine spezielle Begründung
für eine Penis-Hoden-Epithese erforderlich sein sollte. Man würde
ja wohl beispielsweise von einem nicht-trans* Mann, der durch einen
Unfall den Penis verloren hat, auch keine Erklärung dafür
verlangen, warum er einer Epithese bedarf.

Eine Penis-Hoden-Epithese kann eine dauerhafte Alternative zu
einem ansonsten notwendigen operativen Penoidaufbau darstellen. Es
kann aber auch sinnvoll sein, eine Penis-Hoden-Epithese probatorisch
anzuwenden, damit die Behandlungssuchenden ihren Erfahrungshorizont
erweitern und eine wohl überlegte Entscheidung treffen können, ob
eine Penis-Hoden-Epithese als Alternative zu einem operativen
Penoidaufbau in Frage kommt. Auch die Überbrückung einer Wartezeit
bis zu einem operativen Penoidaufbau kann durch eine
Penis-Hoden-Epithese erleichtert werden und dazu beitragen, den
Leidensdruck zu verringern.

Eine Penis-Hoden-Epithese kann als ergänzendes Hilfsmittel
eingesetzt werden, sofern eine Metaoidioplastik (Klitorispenoid)
angefertigt wurde, da bei dieser Operationstechnik im Regelfall keine
Penetration beim Geschlechtsverkehr möglich und bisweilen auch das
Urinieren im Stehen nicht möglich ist.

Während der Operationsphase, in der eine Phalloplastik
hergestellt wird, kann mit Hilfe einer Penis-Hoden-Epithese die
Wartezeit bis zur Implantation einer Penispumpe überbrückt werden.
Falls eine Penispumpe nicht gewünscht oder nicht einsetzbar ist,
kann eine Penis-Hoden-Epithese ergänzend zu einer Phalloplastik
angewendet werden, um den Behandlungssuchenden einen
Geschlechtsverkehr zu ermöglichen.

Die Verwendung von Bindern zur Brustkompression
soll den Behandlungssuchenden als Alternative zur Mastektomie oder
während der Wartezeit vor Mastektomie ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Die Verwendung einer Penis-Hoden-Epithese soll
den Behandlungssuchenden als Alternative zu einem operativen
Penoidaufbau, als vorbereitende Maßnahme vor Genitaloperation oder
während der Wartezeit vor Genitaloperation ermöglicht werden. Diese
Möglichkeit ist unabhängig von anderen somatischen Behandlungen zur
Geschlechtsangleichung in Betracht zu ziehen. Die Indikation kann
bereits in einem frühen Stadium der Transition gegeben sein.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

7.6. Alopezie / Haartransplantation

Unter dem Begriff Androgenetische Alopezie (Alopecia
androgenetica) versteht man den durch die Einwirkung männlicher
Sexualhormone (Androgene) hervorgerufenen Haarausfall, für den eine
genetische Disposition angenommen wird. Ein Großteil der Männer
(hier: Personen mit typisch männlicher Testosteron-Konzentration)
ist im Laufe des Lebens von androgenetischer Alopezie betroffen. Bei
Männern wird dieses Phänomen als eine normale Erscheinung des
Älterwerdens oder als kosmetisches Problem wahrgenommen. Bei Männern
beginnt die androgenetische Alopezie häufig durch das Zurücktreten
der Stirn-Haar-Grenze an den Schläfen und der Ausbildung von
sogenannten Geheimratsecken (Calvities frontalis). Es kann eine
Stirnglatze, eine Hinterhauptsglatze (Tonsur) oder ein kompletter
Haarverlust (Vollglatze) entstehen. Bei Frauen kann nach der
Menopause oder bei der Behandlung hormonabhängiger Tumore (z. B. bei
Brustkrebs) ein androgenetischer Haarausfall auftreten, der dann aber
nicht im Schläfen- oder Tonsurbereich beginnt, sondern im Bereich
des Mittelscheitels einsetzt. Die Lokalisation und der Verlauf der
Alopezie werden demnach als typische Merkmale zur Unterscheidung der
Geschlechter wahrgenommen.

Die Literaturrecherche ergab keine Studien, die sich mit den
psychosozialen Auswirkungen der androgenetischen Alopezie bei trans*
Personen auseinandersetzen. Unter Behandelnden besteht jedoch ein
starker Konsens dahingehend, dass die androgenetische Alopezie im
Bereich der Trans*-Gesundheitsversorgung von großer Bedeutung ist.

Während bei trans* Männern eine durch Testosteron-Behandlung
hervorgerufene Alopezie als männliches Geschlechtsmerkmal gilt und
als kosmetisches Problem anzusehen ist, können trans* Frauen einen
erheblichen Leidensdruck entwickeln, wenn eine androgenetische
Alopezie mit typisch männlicher Verlaufsform und/oder einer für das
männliche Geschlecht typischen Lokalisation vorliegt.

Lokale Behandlungen der androgenetischen Alopezie sind meist
langwierig und zeigen häufig nur geringen oder keinen Erfolg. Unter
der geschlechtsmodifizierenden Hormonbehandlung kann sich durch die
Unterdrückung der körpereigenen Testosteronproduktion die Alopezie
zurückbilden. In der Regel ist nicht sicher vorherzusehen, wann und
in welchem Ausmaß dies der Fall ist. Da eine androgenetische
Alopezie dem Kongruenzerleben als Frau sowie der Wahrnehmbarkeit in
der weiblichen Rolle in besonderer Weise entgegen steht und Anlass
für Diskriminierungen sein kann, soll trans* Frauen bereits mit
Beginn der Transition ein Toupet (Haarersatzteil) oder eine Perücke
ermöglicht werden. Die Behandlungssuchenden sollen wegen der großen
Bedeutung für das Alltagsleben nicht auf langwierige und
möglicherweise ineffiziente lokale Behandlungsmethoden oder den
potentiell erst nach Jahren erreichbaren Erfolg einer
geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung verwiesen werden. Die
Indikation für Verwendung eines Toupets (Haarersatzteils) oder einer
Perücke ist aus psychosozialer Perspektive zur Verbesserung des
Kongruenzerlebens zu stellen und nicht zwingend an den objektiven
Ausprägungsgrad der androgenetischen Alopezie gebunden.

Sofern nach ausreichend langer Hormonbehandlung bei einer trans*
Frau eine androgenetische Alopezie persistiert, kann wegen der
Bedeutung für das Alltagsleben eine Haartransplantation erforderlich
werden. Die Prognose und die Risiken einer solchen Behandlung sind
von dermatologischer Seite abzuklären.

Mit Beginn einer Transition in das weibliche
Geschlecht soll Behandlungssuchenden mit androgenetischer Alopezie
die Verwendung eines Toupets (Haarersatzteil) oder einer Perücke
ermöglicht werden. Bei der Indikationsstellung sind das
Kongruenzerleben und die Fremdwahrnehmung mit einzubeziehen.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Bei androgenetischer Alopezie stellt die
Haartransplantation eine Behandlungsalternative dar. Den
Behandlungssuchenden sollte eine Haartransplantation ermöglicht
werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

7.7 Logopädie und Phonochirurgie

Die Stimme ist ein wesentlicher Bestandteil der menschlichen
Identität und in vielen Fällen von entscheidender Bedeutung für
die Transition. Bei trans* Männern kommt es unter einer
Testosteronbehandlung zu einer Zunahme der schwingenden Masse der
Stimmlippen und damit meistens zu einer zufrieden stellenden
Stimmvertiefung (Rosanowski und Eysholdt, 1999). Viele trans* Frauen
entwickeln dagegen einen hohen Leidensdruck, weil sie auf Grund ihrer
Stimme nicht oder nur unzureichend als Frau wahrgenommen werden.
Besonders gravierend sind die Beeinträchtigungen beim Telefonieren
sowie im öffentlichen Leben, wie z. B. beim Einkaufen oder am
Arbeitsplatz (Neumann et al., 2002b). Die Frage, ob eine Stimme als
männlich oder weiblich identifiziert wird, hängt sowohl von der
Stimmgrundfrequenz als auch von weiteren Stimmcharakteristika ab. Die
mittlere Sprechstimmlage liegt bei Männern durchschnittlich bei 120
Hz, bei Frauen zwischen 200 und 240 Hz (Rosanowski und Eysholdt,
1999). Unterhalb einer mittleren Sprechstimmlage von 140 Hz haben
Zuhörende einen eindeutig männlichen, ab 170 Hz einen weiblichen
Klangeindruck (Rosanowski und Eysholdt, 1999). Dazwischen liegt der
so genannte Indifferenzbereich, bei dem keine eindeutige
Geschlechtszuordnung zu treffen ist.

Während sich operative Maßnahmen ausschließlich auf die
Stimmgrundfrequenz auswirken, können weitere Stimmcharakteristika,
die zu einem weiblichen bzw. männlichen Klangeindruck führen, im
Rahmen einer Stimmfunktionstherapie modifiziert werden. Ein solches
Stimmtraining erfolgt im Rahmen einer logopädischen Behandlung und
zielt auf eine Veränderung des Sprechmusters, der Stimmgebung, der
Klangfarbe sowie der Sprechmelodie ab. Es handelt sich dabei um ein
nicht-invasives Verfahren, das allerdings Geduld und
Durchhaltevermögen erfordert. Eine logopädische Behandlung kann bei
trans* Frauen und trans* Männern indiziert sein. Für trans* Frauen
ist eine logopädische Behandlung insbesondere dann geeignet, wenn
eine verhältnismäßig hohe mittlere Sprechstimmlage vorliegt
(Rosanowski und Eysholdt, 1999). Sofern diese Voraussetzung nicht
gegeben ist oder die logopädische Behandlung nicht zu einem
zufrieden stellenden Ergebnis führt, kommt eine operative
Stimmanhebung in Betracht. Hierzu stehen unterschiedliche Verfahren
zur Verfügung. Eine ausschließlich operative Stimmanhebung ist
nicht zielführend. Als erster Schritt soll eine logopädische
Behandlung ermöglicht werden, die entweder als alleinige Maßnahme
ausreichend sein oder auf eine operative Stimmveränderung
vorbereiten kann. Vor Beginn einer logopädischen Behandlung sollte
eine phoniatrische Untersuchung zur Dokumentation des
Ausgangsbefundes erfolgen.

Die Literaturrecherche erbrachte eine Arbeit, die sich speziell
mit den psychosozialen Auswirkungen von logopädischen Behandlungen
und operativen Stimmerhöhungen bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen
(Neumann et al., 2002b) beschäftigt. Die methodische Qualität ist
durch die geringe Fallzahl und den Umstand eingeschränkt, dass es
sich um eine Single-Center-Studie mit retrospektiver Erhebung der
Daten handelt. Dennoch ist die Studie relevant. Sämtliche
Studienteilnehmerinnen hatten vor der Operation eine logopädische
Behandlung bekommen. Die Operation war zum größten Teil von Seiten
der behandelnden Ärzte_innen oder Logopäden_innen empfohlen worden.
71 % der Befragten hatten hohe Erwartungen an die Stimmtherapie, die
von der Operation besser erfüllt wurden als von der Logopädie. Mehr
als die Hälfte der Befragten äußerte sich zufrieden bis sehr
zufrieden mit der Behandlung. 23 % der Befragten konnten sich
postoperativ mit der neuen Stimme nicht identifizieren. Vor der
Stimmoperation gaben die Befragten sehr stark ausgeprägte
Schwierigkeiten in den Lebensbereichen „Telefonieren“,
„öffentliches Leben“, „Einkaufen“ und „Arbeit“ an,
während die Schwierigkeiten in den Bereichen „Familie“,
„Partnerschaft“ und „Freunde“ als deutlich geringer
eingeschätzt wurden. Nach der Stimmoperation erlebten sich die
Betroffenen gerade in den problematischen Lebensbereichen als besser
in der weiblichen Rolle akzeptiert. Trotz operativer Stimmerhöhung
kam es häufig zu Rückfällen in alte Sprechmuster.

Auf operativem Weg kann eine erhöhte Sprechstimmlage über eine
endoskopische Verkürzung der Stimmlippen (Wendler, 1994; Remacle et
al., 2011), eine Verringerung der schwingenden Stimmlippenmasse, z.
B. durch Deepithelisierung (Entfernung des Deckgewebes) der
Stimmlippen (Gross, 1999) oder eine Erhöhung der Stimmlippenspannung
mit Hilfe einer operativen Annäherung von Schild- und Ringknorpel,
der so genannten Cricothyroidopexie (Isshiki et al., 1983; Neumann et
al., 2003a) erreicht werden. Neumann et al. (2003b) konnten mit Hilfe
der Cricothyroidopexie bei 91 % der Untersuchten eine Anhebung der
mittleren Sprechstimme um durchschnittlich 5 Halbtöne erreichen. In
6 % der Fälle kam es nicht zu einer Stimmerhöhung, in 3 % sogar zu
einer Stimmvertiefung. Aus einer anderen Untersuchungen aus der
gleichen Arbeitsgruppe geht hervor, dass postoperativ in 80 % der
Fälle eine weibliche Stimmhöhe erreicht werden konnte (Neumann et
al., 2002a). In 34 % der Fälle kam es zu einer Anhebung um 3 bis 5
Halbtöne, in 21 % um 6 bis 12 Halbtöne und in 18 % sogar zu einer
Erhöhung um mehr 12 Halbtöne (Neumann et al., 2003b). Eine
Stimmanhebung um mehr als 3 Halbtöne wird als mäßige bis
beträchtliche Anhebung der Grundfrequenz bewertet (Neumann et al.,
2003a). Kim (2016) beschreibt, dass in seiner Stichprobe von 313
untersuchten Mann-zu-Frau-Transsexuellen nach 6 Monaten im
Durchschnitt mittels Stimmlippenverkürzung und Verringerung der
Stimmlippenmasse eine Stimmanhebung von über 70 Hz erreicht werden
konnte. In der Gruppe der Jüngeren (< 40 Jahre) kam es zu einer
stärkeren Stimmanhebung als bei den über 40-Jährigen. Ferner
erreichten die Personen, die sich zuvor noch keiner operativen
Adamsapfelkorrektur unterzogen hatten, im Durchschnitt eine
deutlichere Stimmanhebung als diejenigen, die vor der
Stimmangleichung einen operativen Eingriff am Schildknorpel erhalten
hatten.

Als mögliche Risiken der operativen Stimmanhebung werden eine
unnatürlich klingende Stimme sowie eine Verringerung der Lautstärke
und des Stimmumfangs beschrieben (Kim, 2016). In einer Untersuchung
von Neumann et al. (2003a) wurde tendenziell mit einer
Cricothyroidopexie eine etwas geringere Stimmanhebung erreicht als
mit anderen Operationsmethoden, bei denen allerdings die Patientinnen
postoperativ stärker, länger und zum Teil permanent heiser waren.

Das Ziel einer Stimmfeminisierung kann nicht allein durch eine
operative Anhebung der Sprechstimme erreicht werden (Kim, 2016). Als
außerordentlich wichtig wird die postoperative Stimmtherapie
eingeschätzt (Rosanowski und Eysholdt, 1999; Neumann et al., 2002a;
Neumann et al., 2003b; Kim, 2016), ohne die das funktionelle
Langzeitergebnis gefährdet ist (Neumann et al., 2003a). Diese sollte
etwa 20 Behandlungseinheiten umfassen (Rosanowski und Eysholdt, 1999)
bzw. mindestens zwei (Kim, 2016) bis drei Monate (Neumann et al.,
2003a) andauern. Die Stimmhöhe kann sich noch bis zu einem Jahr nach
dem operativen Eingriff verändern (Neumann et al., 2003b; Kim,
2016). Eine männliche Sprechweise und Stimmlage können eine
überzeugende Transition in das weibliche Geschlecht erschweren oder
im Einzelfall unmöglich machen, die soziale Integration in der
weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und den
Leidensdruck aufrecht erhalten. Logopädische Behandlungen sollen
trans* Frauen wegen der hohen Bedeutung für das Alltagsleben als
Standardverfahren unabhängig von anderen medizinischen Behandlungen
im Rahmen der Transition frühzeitig ermöglicht werden. Sofern bei
trans* Männern durch die Testosteron-Behandlung keine ausreichende
Stimmvertiefung erreicht werden kann, ist ebenfalls eine logopädische
Behandlung in Erwägung zu ziehen. Maskulinisierende
Stimmoperationen, bei denen die Stimmlippenspannung herabgesetzt
wird, werden bisher nur in Einzelfällen durchgeführt.

Die Frage, ob eine operative Stimmmodifikation durchgeführt
werden soll, sowie die Risiken und Erfolgsaussichten der jeweiligen
Behandlungsmethoden sollte unter Hinzuziehung spezialisierter
Phoniatern_innen erörtert werden.

Eine mäßige bis
beträchtliche Anhebung der Sprechstimmlage ist mit operativen
Maßnahmen möglich.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Neumann et al., 2002a; Neumann et al., 2003a;
Neumann et al., 2003b; Kim, 2016
Abstimmung des Statements:
Konsens

Logopädische Behandlungen
und operative Stimmerhöhungen können die Wahrnehmbarkeit als Frau
sowie die Akzeptanz im öffentlichen Leben verbessern und sind damit
geeignet, den Leidensdruck zu reduzieren.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Neumann et al., 2002b
Abstimmung des
Statements:
Konsens

Zu Beginn einer Transition soll Behandlungssuchenden
unabhängig von anderen medizinischen Behandlungen logopädische
Behandlung ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Bei nicht ausreichendem Erfolg einer
logopädischen Behandlung sollte den Behandlungssuchenden ein
phonochirurgischer Eingriff ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Da ein phonochirurgischer Eingriff nur die
Stimmhöhe, nicht aber das Sprechmuster verändert, soll eine
postoperative logopädische Weiterbehandlung ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

7.8. Adamsapfelkorrektur

Mit dem Begriff „Adamsapfel“ (Prominentia laryngea) wird der
tastbare Abschnitt des Schildknorpels im Bereich des Kehlkopfes
bezeichnet. Dieser springt in typischer Weise beim Mann stärker
hervor als bei der Frau (Altman, 2012), da bei Personen mit
körperlich männlichem Geburtsgeschlecht durch den Einfluss des
körpereigenen Testosterons während der Pubertät neben dem
Stimmbruch ein Wachstum des Kehlkopfes hervorgerufen wird. Der
Kehlkopfvorsprung ist individuell unterschiedlich ausgeprägt und
wird als typisch männliches Geschlechtsmerkmal wahrgenommen.

Aus der vorliegenden Literatur beschäftigen sich zwei Arbeiten
mit der operativen Adamsapfelkorrektur (Larynxreduktionsplastik) bei
trans* Frauen. Es existieren unterschiedliche Operationsmethoden, die
als sicher und komplikationsarm gelten (Altman, 2012). Es ist
möglich, eine Adamsapfelkorrektur gleichzeitig mit einer operativen
Stimmerhöhung zu verbinden (Neumann et al., 2003a), sofern beides
nötig ist und ein kombiniertes Vorgehen gewünscht wird. Es fand
sich jedoch keine Arbeit, die sich speziell mit den psychosozialen
Auswirkungen von Larynxreduktionsplastiken bei trans* Frauen
beschäftigen.

Unter Behandelnden besteht ein starker Konsens dahingehend, dass
ein prominenter Adamsapfel bei trans* Frauen zur sozialen
Stigmatisierung führen und die Wahrnehmbarkeit als Frau
beeinträchtigen oder sogar unmöglich machen kann. Es ist nicht
praktikabel und nicht zumutbar, den Adamsapfel auf Dauer durch
Halstücher oder hochgeschlossene Kleidung zu kaschieren. Das
Vorhandensein eines Adamsapfels kann unabhängig vom objektiven
Ausprägungsgrad der Prominentia laryngea ein beständiges Unwohlsein
hervorrufen, das den Leidensdruck aufrecht erhält.

Eine operative Adamsapfelkorrektur stellt deshalb für trans*
Frauen eine relevante Behandlungsoption dar, der eine besondere
Bedeutung im Zusammenhang mit dem Geschlechtsrollenwechsel und der
Lebbarkeit der weiblichen Geschlechtsrolle zukommt. Die Indikation
ist aus psychosozialer Perspektive heraus zu stellen und nicht in
erster Linie vom objektiven Ausprägungsgrad der Prominentia laryngea
abhängig zu machen. Die Indikation kann beispielsweise auch beim
Vorhandensein eines sogenannten Doppelkinns gegeben sein.

Behandlungssuchenden sollen operative Adamsapfelkorrekturen
ermöglicht werden, um das Kongruenzerleben zu verbessern und die
Wahrnehmbarkeit als Frau zu erhöhen. Die Risiken und Prognose eines
solchen Eingriffs sollen mit einem_r Operateur_in oder gegebenenfalls
mehreren Operateuren_innen abgeklärt werden.

Behandlungssuchenden soll aus psychosozialer Perspektive eine
operative Adamsapfelkorrektur ermöglicht werden. Die Indikation
hierfür kann frühzeitig im Rahmen der Behandlung gegeben sein. Sie
ist nicht in erster Linie vom objektiven Ausprägungsgrad der
Prominentia laryngea abhängig zu machen.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

7.9. Gesichtsfeminisierende Operationen

Das Gesicht stellt ein Geschlechtsspezifikum dar und ist für die
Teilhabe am gesellschaftlichen Leben von herausragender Bedeutung.

Eine Virilisierung des Gesichts gelingt in der Regel mit Hilfe
einer Hormontherapie gut. Eine Feminisierung des Gesichts mittels
Hormontherapie ist jedoch in vielen Fällen nicht in ausreichendem
Maße möglich. Gesichter von trans* Frauen, die für einen
unbefangenen Betrachter männlich erscheinen, können die
Wahrnehmbarkeit als Frau erschweren oder gar unmöglich machen, die
soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur
Diskriminierung führen und auf diese Weise für die
Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein. Sofern das
Gesicht der weiblichen Rolle offenkundig nicht entspricht, können
Maßnahmen zur Angleichung notwendig sein. In diesem Zusammenhang ist
die Frage nach den Möglichkeiten und Auswirkungen einer operativen
Gesichtsfeminisierung zu betrachten.

Es existiert eine große Zahl wissenschaftlicher Arbeiten zur
operativen Gesichtsfeminisierung bzw. zur Facial Feminization
Surgery
(FFS). In Bezug auf die psychosozialen Auswirkungen
gesichtsfeminisierender Operationen bei trans* Frauen kamen sieben
Arbeiten in die engere Auswahl. Eine Arbeit blieb am Ende
unberücksichtigt, da sie sich letztlich ausschließlich mit der
juristischen Einordnung geschlechtsangleichender Operationen im
amerikanischen Gesundheitswesen auseinandersetzt. Von den
verbleibenden sechs Beiträgen musste eine ohnehin methodisch
unzureichende Arbeit, in der mehrere Einzelfälle beschrieben, jedoch
keine systematische Evaluation des Behandlungserfolgs durchgeführt
worden war, unberücksichtigt bleiben, da die Quelle nicht auffindbar
war.

Es stehen vielfältige Behandlungsmöglichkeiten der operativen
Gesichtsfeminisierung zur Verfügung (Altman, 2012; Hage et al.,
1997; Hoenig, 2011; Spiegel, 2011). Eine Übersichtsarbeit (Altman,
2012) beschreibt eingangs geschlechtstypische anatomische
Unterschiede im Gesichtsbereich, wobei sich eindeutige Merkmale
definieren lassen, durch die Gesichter als männlich oder weiblich
wahrgenommen werden. Ferner wird differenziert zwischen operativen
Eingriffen, die insbesondere auf eine Verjüngung bzw. Verschönerung
abzielen und denjenigen Operationen, durch die geschlechtstypische
Merkmale modifiziert werden und die damit bei der Behandlung der
Geschlechtsdysphorie/Geschlechtsinkongruenz in Betracht kommen.

Zur Gesichtsfeminisierung sind folgende operative Eingriffe
geeignet (Übersicht bei Altman, 2012):

Eingriffe am Stirnknochen
(Forehead Reduction)

 

Augenbrauenlifting (Brow
Lift
)

 

Eingriffe an der Kopfhaut zur
Verlegung der Haarlinie (Scalp Advance)

 

Nasenkorrektur (Rhinoplasty)

 

Wangenimplantate (Cheek
Implants
)

 

Lippenlifting (Lip Lift)

 

Unterkieferverkleinerung
(Mandible Angle Shaver)

 

Abflachung bzw. Abschrägung des
Unterkieferwinkels (Mandible Angel Taper)

 

Eingriffe am Kinn (Genioplasty)

Gesichtsfeminisierende Operationen werden wegen ihrer Bedeutung
für das Alltagsleben häufig vor anderen Eingriffen wie
Brustvergrößerung oder genitalmodifizierenden Eingriffen
durchgeführt (Altman, 2012).

In einer Kohortenstudie untersuchen Hage et al. (1997)
unterschiedliche Möglichkeiten der operativen Nasenkorrektur bei
trans* Frauen. Die methodische Qualität ist im Hinblick auf die
psychosoziale Bedeutung dieser Eingriffe eingeschränkt, da es sich
um eine Single-Center-Studie mit 22 operierten Personen
handelt und der Behandlungserfolg nicht in systematischer Weise
evaluiert wurde. Eine Bedeutung hat diese Untersuchung jedoch
insofern, als sie auf anthropometrisch fassbare Unterschiede zwischen
weiblichen und männlichen Nasenformen Bezug nimmt. Es wird
beschrieben, dass eine operative Nasenkorrektur zu einer Verbesserung
des weiblichen Erscheinungsbildes beitragen kann, ohne dass der
Aspekt einer Verschönerung oder Verjüngung des Erscheinungsbildes
im Vordergrund steht. Die Autoren empfehlen, die operative
Nasenkorrektur im Bedarfsfall mit anderen gesichtsfeminisierenden
Operationen zu kombinieren, um einen überzeugenden Gesamteindruck zu
erhalten.

In einer Kohortenstudie (Hoenig, 2011) steht die Darstellung der
Operationsmöglichkeiten zur Stirnmodifikation im Vordergrund. Mit
Hilfe eines semiquantifizierten Fremdratings durch zwei unabhängige
Sachverständige wurde bei einer Nachuntersuchung von 21
Patientinnen, die sich einer feminisierenden Stirnmodifikation
unterzogen hatten, ein Jahr nach der Operation in 15 Fällen ein
gutes bis exzellentes Ergebnis festgestellt. Die methodische Qualität
ist insofern eingeschränkt, als es sich um eine Single-Center-Studie
mit verhältnismäßig wenigen Probandinnen handelt und keine
differenzierten Angaben zu den psychosozialen Auswirkungen enthalten
sind.

In einer kontrollierten Erfassung der Lebensqualität (Ainsworth
und Spiegel, 2010) wurden trans* Personen im Vergleich mit einer
Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung untersucht. Die Stichprobe
umfasste Personen, die sich selbst als Transgender identifizierten.
Das entscheidende Einschlusskriterium für die Studienteilnahme war
eine Diskrepanz zwischen dem gefühlten und dem bei der Geburt
zugewiesenen Geschlecht. Es wurden sowohl Mann-zu-Frau-Transsexuelle
als auch Cross Dresser erfasst. Die Stichprobe unterteilte sich in
mehrere Untergruppen: Personen ohne operative Behandlungen, operierte
Personen, die entweder nur gesichtsfeminisierende Operationen (FFS),
nur genitalkorrigierende Eingriffe (GRS) oder beides erhalten hatten.
Nicht-operierte trans* Personen zeigten eine signifikant niedrigere
Lebensqualität im Vergleich zur weiblichen Allgemeinbevölkerung
sowie im Vergleich zu Personen, die eine FFS oder eine GRS oder
beides erhalten hatten. In Bezug auf die Lebensqualität wirkten sich
die FFS und die GRS in gleicher Weise positiv aus. Ein gewisses
Verzerrungspotential besteht dahingehend, dass die nicht-operierten
Personen häufig noch am Anfang der Transition standen und seltener
Hormone einnahmen als die operierten. Letzteres dürfte sich in
negativer Weise auf die Lebensqualität auswirken dürfte. Dennoch
ist die Untersuchung von hoher Relevanz, da 247 trans* Personen daran
teilgenommen hatten, umfangreiche Daten einer Vergleichspopulation
aus der Allgemeinbevölkerung vorlagen und die Unterschiede in der
Lebensqualität zwischen trans* Personen mit FFS und ohne FFS hoch
signifikant waren.

Im ersten Abschnitt einer in drei Sektionen aufgeteilten Arbeit
von Spiegel (2011) wurden 100 Versuchspersonen zu
Computersimulationen befragt, in denen männliche Gesichter in
feminisierender Weise modifiziert wurden. Eingriffe im Stirnbereich
wurden dabei mit statistischer Signifikanz als besonders
feminisierend wahrgenommen. Aber auch Modifikationen im Mittel- und
Untergesicht verbesserten die Wahrnehmbarkeit in der weiblichen
Rolle. In einem zweiten Experiment (Spiegel, 2011) wurden
Versuchspersonen jeweils 100 Ausschnitte von Gesichtsfotografien aus
Ober-, Mittel- und Untergesicht dargeboten, die entweder Männer oder
Transgender nach gesichtsfeminisierenden Operationen zeigten. Die
Versuchspersonen wurden um eine Geschlechterzuordnung gebeten. In
über 80 % wurden die Ausschnitte der Gesichtsfotografien nach
gesichtsfeminisierenden Eingriffen dem weiblichen Geschlecht
zugeordnet. In der dritten Sektion beschäftigt sich die Arbeit von
Spiegel (2011) mit den Risiken und Komplikationen einer operativen
Stirnmodifikation bei 168 Patientinnen und bewertet – ebenso wie
die Arbeit von Hoenig (2011) – derartige Eingriffe als
nebenwirkungs- und komplikationsarm.

Operative Eingriffe im Gesicht sind demnach geeignet, anatomische
Merkmale, die als männlich wahrgenommen werden, so zu modifizieren,
dass die Wahrnehmbarkeit in der weiblichen Rolle verbessert wird
(Spiegel, 2011).

Gesichtsfeminisierende Operationen können die Lebensqualität für
trans* Frauen verbessern und stellen damit eine relevante
Behandlungsoption dar, der eine besondere Bedeutung im Zusammenhang
mit dem Geschlechtsrollenwechsel und der Lebbarkeit der gewünschten
Geschlechtsrolle zukommen kann (Ainsworth und Spiegel, 2010).

Im Hinblick auf die Indikation zu gesichtsfeminisierenden
Operationen sind die individuellen Voraussetzungen von besonderer
Bedeutung. Gesichtsmerkmale, die als männlich wahrgenommen werden,
sind individuell unterschiedlich stark ausgeprägt. Ferner kann
häufig alleine durch eine Hormonbehandlung eine Feminisierung
bewirkt werden. Es kann also durchaus sinnvoll sein, vor einer
operativen Gesichtsfeminisierung die Auswirkungen der
Hormonbehandlung abzuwarten. Wenn das Gesicht einer trans* Frau für
einen unbefangenen Betrachter männlich erscheint, kann dies die
soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur
Diskriminierung führen und auf diese Weise für die
Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein. Bei markant
männlichen Merkmalen und entsprechendem Leidensdruck kann eine
operative Gesichtsfeminisierung unabhängig von anderen medizinischen
Behandlungen bereits in einem frühen Stadium der Transition
indiziert sein.

Der Leidensdruck und die potentiellen Wirkungen einer
Hormonbehandlung auf das Erscheinungsbild des Gesichts sollten
deshalb sorgfältig evaluiert werden. Der Umfang und die individuelle
Prognose gesichtsfeminisierender Operationen sollten in
Zusammenarbeit einem_r Operateur_in oder gegebenenfalls mehreren
Operateuren_innen eingehend abgeklärt werden.

Operative Eingriffe im Gesicht sind
geeignet, anatomische Merkmale, die als männlich wahrgenommen
werden, so zu modifizieren, dass die Wahrnehmbarkeit in der
weiblichen Rolle verbessert wird. Dabei ist zwischen Maßnahmen, die
der Verjüngung bzw. der Verschönerung des Gesichts dienen und
Maßnahmen zur Gesichtsfeminisierung zu unterscheiden.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
III)
Quellen: Spiegel, 2011; Ainsworth und Spiegel, 2010;
Altman, 2012
Abstimmung des Statements:
Starker
Konsens

Behandlungssuchenden sollen
gesichtsfeminisierende Eingriffe ermöglicht werden, um das
Kongruenzerleben zu verbessern und die Wahrnehmbarkeit als Frau zu
erhöhen.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Konsens

7.10. Feminisierende Genitaloperationen

Feminisierende Genitaloperationen1
sind in der Literatur seit den 1930er Jahren beschrieben (Abraham,
1931/32). George Burou entwickelte 1956 mit der penilen Inversion
eine Technik zur Konstruktion einer Neovagina, die als das
Grundprinzip vaginalplastischer Operationen anzusehen ist und noch
heute weltweit als Goldstandard gilt.

Genitalmodifizierende Operationen waren lange umstritten, haben
sich in den letzten Jahren im Zuge der Entpathologisierung
transgeschlechtlicher Identitäten und der Zunahme wissenschaftlicher
Studien als wichtiges therapeutisches Element in der Behandlung der
Geschlechtsdysphorie/Geschlechtsinkongruenz etablieren können. Das
Bedürfnis nach Genitalmodifizierung kann individuell unterschiedlich
stark ausgeprägt sein. Bei entsprechendem Bedarf haben
feminisierende Genitaloperationen in einem interdisziplinären
Behandlungsansatz eine wesentliche Bedeutung für die Reduktion des
Leidensdrucks und die Verbesserung des Kongruenzerlebens. Für den
Erfolg dieser Behandlung ist neben einer sorgfältigen
IndikationssteIlung (siehe Kapitel 4) die Expertise des operativen
Zentrums einschließlich Vor- und Nachsorge entscheidend. Die
Qualität der Transformationschirurgie trägt maßgeblich zur
subjektiven Zufriedenheit und zur Lebensqualität der Betroffenen
bei. Dabei ist neben ästhetischen Aspekten insbesondere auf eine
sorgfältige Präparation der Gefäß-/Nervenbahnen zu achten, um
sensible und sensorische Funktionen zu erhalten.

Die Literaturrecherche ergab sieben Publikationen aus dem Zeitraum
2006 und 2014, die sich mit den Auswirkungen, der subjektiven
Zufriedenheit sowie der Komplikations- und Revisionsrate
beschäftigen. Vier Arbeiten untersuchen die genitale Angleichung
mittels peniler Inversion und zwei die Vaginalplastik unter
Verwendung von Sigma- bzw. Ileumgewebe zur Korrektur misslungener
peniler Inversionen. Eine Arbeit bezieht sich auf die
Weiterentwicklung der penilen Inversion unter Verwendung von
Urethralgewebe. Angaben zur prä- bzw. postoperativen psychologischen
Begleitung, zur psychotherapeutischen Behandlung und zur
Indikationsstellung wurden nicht in die Auswertungen einbezogen.

Vier Studien (Lawrence, 2006; Goddard et al.; 2007; Wagner et al.;
2010; Buncamper et al., 2014) mit einer Stichprobensumme von 760
Personen untersuchten in unterschiedlichen Designs die subjektive
Zufriedenheit und die Komplikationsrate nach peniler Inversion. In
den Stichproben schwankte die subjektive Zufriedenheit zwischen 70
und 100 %. Die Komplikationsrate wurde durchweg als gering angegeben.
Am häufigsten wurde von Miktionsproblemen berichtet. Die
Sensibilität der Neoklitoris und die Orgasmusfähigkeit verbesserten
sich langfristig im postoperativen Verlauf.

Djordevic und Bouman (Djordevic et al., 2011; Bouman et al., 2014)
untersuchten die Technik der Ileo- bzw. Sigmoidvaginalplastik, wobei
sowohl biologisch weibliche Patientinnen mit Vaginalatresie als auch
Patient_innen mit Geschlechtsdysphorie einbezogen wurden. Bei
Djordevic et al. (2011) umfasst die Stichprobe 86 Personen. Bouman et
al. (2014) beziehen sich auf eine Literaturrecherche, die die
Ergebnisse von 855 Personen zusammenfasst. Als zentrales Ergebnis ist
festzuhalten, dass die penile Inversion einer lIeo- bzw.
Sigmoidvaginalplastik überlegen ist. Nach misslungener peniler
Inversion stellt die lIeo- bzw. Sigmoidvaginalplastik jedoch die
Möglichkeit einer Korrektur dar.

Amend et al. (2012) untersuchten die penile Inversion unter
zusätzlicher Verwendung von Urethralgewebe. Bei einer Stichprobe von
24 Patient_innen lag die subjektive Zufriedenheit bei 100 %. Die
Komplikationsrate wurde als „minimal“ angegeben. Dies deutet
darauf hin, dass die zusätzliche Verwendung von Urethralgewebe der
alleinigen penilen Inversion überlegen sein könnte. Allerdings ist
das Datenmaterial gering. Vergleichende Studien zwischen den beiden
Operationstechniken stehen nicht zur Verfügung. Zur Vertiefung der
Neovagina kommen weitere Techniken in Frage, beispielsweise die
Kombination der penilen Inversion mit einem Transplantat aus der Haut
des Hodensacks oder einem freien Hauttransplantat aus einer anderen
Körperregion.

Der postoperative Verlauf ist erfahrungsgemäß abhängig von der
Erfahrung und der Qualität des operativen Zentrums. Schwerwiegende
Komplikationen (Traumatisierung des Rektums etc.) sind möglich,
spielen jedoch zahlenmäßig nur eine geringe Rolle. Häufiger sind
geringfügige postoperative Komplikationen, die einer chirurgischen
Intervention bedürfen.

Von hoher Bedeutung für den langfristigen Verlauf sind eine
strukturierte Vor- und Nachsorge. Dabei soll insbesondere auf die
Pflege und die Edukation über den Umgang mit dem Neogenital
(Bougieren, Masturbationen) Wert gelegt werden. Die Dauer der
postoperativen Nachsorge soll individuell abgestimmt werden.
Postoperativ ist mit einer mehrwöchigen Arbeitsunfähigkeit zu
rechnen. Da in der Regel eine zweite operative Sitzung notwendig ist,
dauert der Wiedereingliederungsprozess in das Berufsleben meist
mehrere Wochen bis Monate. Die katamnestischen Erhebungen zeigen –
abhängig von der Güte der operativen Arbeit – eine hohe und
dauerhafte Zufriedenheit, eine Minderung des psychischen
Leidensdrucks und eine Integration in alle zwischenmenschlichen
Bereiche, den körperlich sexuellen eingeschlossen.

Da die Hoden einen erheblichen Beitrag zur körpereigenen
Sexualhormonproduktion leisten und feminisierende Genitaloperationen
mit einer Entfernung der Keimdrüsen (Orchiektomie) einher gehen, ist
postoperativ – sofern nicht ohnehin bereits eine Behandlung mit
weiblichen Sexualhormonen durchgeführt wird – mit erheblichen
Auswirkungen auf den körpereigenen Sexualhormonhaushalt zu rechnen.
Ein Mangel an Sexualhormonen kann neben subjektiven
Befindlichkeitsstörungen zu langfristigen Beeinträchtigungen der
körperlichen Gesundheit (z. B. Osteoporose) und zu einer seelischen
Destabilisierung (Depression, Vitalitätsverlust) führen, so dass im
Zuge einer feminisierenden Genitaloperation eine ausreichende
Sexualhormonsubstitution dringend anzuraten ist. Sollten medizinische
Gründe gegeben sein, die einer Sexualhormonsubstitution
entgegenstehen (Kontraindikationen), so sollte die Indikation für
eine feminisierende Genitaloperation sorgfältig in Zusammenarbeit
mit einem/einer erfahrenen Endokrinolog_in überprüft werden.

Die feminisierende Genitaloperation stellt eine
Therapiemethode dar, die zur Reduktion der Geschlechtsinkongruenz
und/oder Geschlechtsdysphorie und möglicher sekundär bedingter
Symptome sowie zur Verbesserung der Lebensqualität beiträgt und in
sexueller, kosmetischer und sensorischer Hinsicht zur Zufriedenheit
mit dem Ergebnis führen kann.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
II)
Quellen: Buncamper et al. (2014), Wagner et al. (2010),
Goddard et al. (2007), Lawrence (2006, Amend et al. (2012),
Löwenberg et al. (2011)
Abstimmung des Statements:
Starker
Konsens

Behandlungssuchenden soll aus psychosozialen
Gründen eine feminisierende Genitaloperation ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Konsens

7.11. Mastektomie

Die Literaturrecherche ergab drei Arbeiten, die sich exklusiv mit
der Auswahl der geeigneten chirurgischen Methode (u. a. in
Abhängigkeit von der prä-chirurgischen Anatomie der Brust), der
Komplikations- und Revisionsrate sowie der Patientenzufriedenheit
beschäftigt haben.

Es handelt sich um drei Kohortenstudien, die jeweils die
Operierten der eigenen Klinik bzw. Praxis untersucht haben, einmal
retrospektiv (Berry et al. 2012), zweimal prospektiv bzw. konsekutiv
(Monstrey et al. 2008, Morath et al. 2011). Insgesamt sind in den
drei Studien 318 operierte trans* Personen berücksichtigt. Da es
sich bei allen drei Studien um single-center oder
single-surgeon Untersuchungen handelt und die Zufriedenheit
mit dem Operationsergebnis nicht von unabhängigen Dritten erhoben
wurde, ist die methodische Qualität eingeschränkt.

Allerdings ist die Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis über
alle drei Studien bemerkenswert hoch, was auch auf den hohen
prä-operativen Leidensdruck zurückzuführen ist. Zur Zufriedenheit
trägt zudem die Technik bzw. das kosmetische Ergebnis bei. Zur
Auswahl der passenden Technik für die Mastektomie schlagen Monstrey
et al. (2008) und Morath et al. (2011) jeweils einen ähnlichen
Algorithmus vor, dessen Anwendung empfohlen wird. Berry et al. (2012)
haben zudem keinen Zusammenhang zwischen einer prä-operativen
Testosterongabe und hämorrhagischen Komplikationen gefunden. Aus
dieser Sicht spricht daher nichts gegen oder für eine
Testosterongabe im Vorfeld einer Mastektomie. Eine Hormontherapie als
Voraussetzung wird daher nicht gefordert.

Die Mastektomie führt bei Behandlungssuchenden
zu einer hohen Zufriedenheit hinsichtlich der Operationsergebnisse.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
II)
Quellen: Berry et al. (2012), Monstrey et al. (2008),
Morath et al. (2011)
Abstimmung des Statements:
Starker
Konsens

Die Mastektomie soll den Behandlungssuchenden
bereits zu Beginn der Transition ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Behandlungssuchenden soll aus psychosozialen
Gründen eine Mastektomie einschließlich Liposuktion und
Mamillentransplantation ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

7.12. Hysterektomie und Adnektomie

Die erste Hysterektomie und Adnektomie werden als operative
Angleichung von Frau zu Mann auf 1917 bzw. 1918 datiert. In der
Behandlung der Geschlechtsdysphorie haben sich Hysterektomie und
Adnektomie zu einem Routineeingriff für trans* Männer entwickelt,
der mittlerweile laparoskopisch und häufig kombiniert mit einer
beidseitigen Mastektomie in einer operativen Sitzung durchgeführt
wird. Hysterektomien und Adnektomien werden in den meisten
gynäkologischen Abteilungen angeboten, in Kombination mit einer
beidseitigen Mastektomie ist das Angebot auf spezialisierte
Operateur_innen begrenzt. Da Uterus und Ovarien im Bauchraum liegen
dient sie nicht der Angleichung äußerer Geschlechtsmerkmale, hat
für viele trans* Männer aber hohen symbolischen Wert. Eine Studie
zufolge (Wierckx et al. 2013) ergibt sich keine medizinisch
begründete Indikation (z. B. aufgrund eines erhöhten Risikos von
Neoplasmen) für eine Hysterektomie und Adnektomie bei trans* Männern
unter Testosteronbehandlung. Damit steht trans* Männern potentiell
die Möglichkeit einer Schwangerschaft offen, sofern sie sich gegen
eine Hysterektomie und Adnektomie entscheiden.

Aus der Literaturrecherche wurden 3 Publikationen aus den Jahren
2008 – 2010 ausgewählt. Rachlin et al (2010) erhebt über eine
online Befragung bei 131 Probanden Daten zur Operationsmotivation, zu
den postoperativen Komplikationen und zur Frage, inwiefern nach
Hysterektomie und Adnektomie eine vermehrte Androgenisierung des
Körpers zu erwarten ist. Von den 131 Behandelten hat keiner die
Operation bereut. Bei den Meisten wurden die Operationen vor dem
sozialen Rollenwechsel durchgeführt und vor einer Mastektomie. Nur
24 % hatten die empfohlenen Kriterien einer psychotherapeutischen
Begleitbehandlung nach den internationalen Standards of Care
der WPATH erfüllt. Die Wirkung der Androgene hat sich postoperativ
verstärkt. Eine leichte Androgenisierung wurde auch von 9
Teilnehmenden berichtet, die weder prä- noch postoperativ Androgene
eingenommen hatten.

Sehnal et. al. (2008) vergleicht 3 Operationstechniken, die
abdominale Hysterektomie mittels Mittellinienlaparatomie, die
abdominelle Hysterektomie durch einen tiefen transversen Schnitt und
die totale laparoskopische Hysterektomie an einer Stichprobe von 61
Probanden. Zentrales Ergebnis ist, dass eine laparoskopische
Hysterektomie mit weniger Blutverlust, kürzerem postoperativen
Verlauf bei etwas längerer Operationsdauer favorisiert wird. Ott et.
al. (2010) beschäftigt sich mit der Frage, ob eine kombinierte
Mastektomie und Hysterektomie und beidseitige Adnektomie in einer
Sitzung gegenüber einer zweisitzigen Behandlung Vorteile bietet. Von
seinen 32 Behandelten hat keiner die Operation bereut. Schwere
Komplikationen sind nicht beschrieben, leichte in 15,6 % (12,5 %
Hämatome im Brustbereich). Bei einer Person war aufgrund
anatomischer Besonderheiten eine Laparotomie notwendig.

Die Frage einer geschlechtsmodifizierenden operativen Therapie
unter Organerhalt von Uterus und Ovarien, um die Möglichkeit einer
späteren Schwangerschaft offen zu halten, wird in keiner Arbeit
diskutiert.

Hysterektomie und Adnektomie stellen
Therapiemethoden dar, die zur Reduktion der Geschlechtsinkongruenz
und/oder Geschlechtsdysphorie und möglicher sekundär bedingter
Symptome sowie zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
II)
Quellen: Rachlin et. al. (2010), Sehnal et. al. (2008),
Ott et. al. (2010)
Abstimmung des Statements:
Starker
Konsens

Behandlungssuchenden soll aus psychosozialen
Gründen die Hysterektomie und Adnektomie ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Konsens

7.13. Maskulinisierende Genitaloperationen

Penoidaufbau

Die Literaturrecherche ergab 24 Arbeiten, die sich mit den
chirurgischen Ergebnissen, den Komplikationsraten und der
Zufriedenheit mit dem operativen Ergebnis in kosmetischer wie in
funktioneller Hinsicht beschäftigten.

10 Arbeiten beschränkten sich bei insgesamt 77
Behandlungssuchenden auf das chirurgische Ergebnis aus der Sicht der
operierenden Chirurg_innen. In den meisten Fällen wird die
Unterarmhautlappenmethode beschrieben, die von allen Autoren als die
zu bevorzugende Methode mit den wenigsten Komplikationen genannt wird
(Aköz und Kargi 2002, Kuntscher und Hartmann 2011, Large et al.
2009, Lin und Chen 2009, Lumen et al. 2008, Schaff und Papadopulos
2009). Kuntscher und Hartmann (2011) konnten zeigen, dass es zwar
wiederholt zu Komplikationen mit der Unterarmhautlappenmethode kam,
diese aber am besten funktioniert, wenn zusätzlich Penisstäbe
verwendet werden, die mit einem hydraulischen Erektionssystem
gekoppelt sind (siehe auch Hoebeke et al. 2010). In einer weiteren
Studie diskutieren Santanelli und Scuderi (2000) den Einsatz des
Insellappens aus dem Musculus tensor fasciae latae als Aufbaumaterial
für den Penisaufbau. In weiteren 7 Studien erfolgten
Nachbeobachtungen hinsichtlich der Unterarmhautlappenmethode bei
immerhin 816 Behandlungssuchenden. Dabei traten im
Nachbeobachtungszeitraum, wobei der Zeitraum nicht immer angegeben
wurde, entweder nur geringe Komplikationen auf (Baumeister et al.
2010) oder es wurden viele Komplikationen genannt, obwohl die
Patient_innen in der Folge mit ihrer Sexualität zufrieden waren
(Fang et al. 1999, Hoebeke et al. 2010). Diese Ergebnisse erfolgten
jedoch ohne Vergleich mit einer Kontrollgruppe.

Auch ohne Kontrollgruppe erfolgten die Studien von Terrier et al.
(2014), nach denen die sexuelle Zufriedenheit in 95 % aller Fälle
mit der Penisgröße korrelierte. In 97 % aller Fälle waren die
Behandelten im Nachbeobachtungszeitraum von ca. 9 Monaten mit der
Neo-urethra zufrieden (Garaffa et al. 2010b). In zwei
Katamnese-Studien konnten Garaffa et al. (2010a) und Leriche (2008)
im durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 26 Monaten bzw.
110 Monaten nach der Unterarmhautlappenmethode eine hohe sexuelle,
sensorische und kosmetische Zufriedenheit belegen. Lediglich in drei
Studien gab es Kontrollgruppen. Krueger et al. (2007) konstatierten
keine Unterschiede zur sexuellen Zufriedenheit zu nicht trans*
Männern ohne Penoidaufbau, wobei nicht genau angegeben wurde, um wie
viele Teilnehmende es sich handelte („mehr als 100“). Zum
gleichen Ergebnis kommen auch Van Caenegam et al. (2013), die
allerdings als Kontrollgruppe nicht trans* Frauen einsetzen.
Widersprüchlich sind die Ergebnisse in der Arbeit von Barret (1998),
der eine Wartegruppe mit einer operierten Gruppe verglich. Dabei
erlebten sich die Operierten in einem Nachbeobachtungszeitraum
zwischen 24 und 72 Wochen als depressiver. Ansonsten gab es keine
Unterschiede zur Wartegruppe.

Die Phalloplastik mit der
Unterarmhautlappenmethode führt zu sexueller, kosmetischer und
sensorischer Zufriedenheit.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Van Caenegam et al. 2013, Krueger et al.
2007
Abstimmung des Statements:
Starker
Konsens

Behandlungssuchende, die den Aufbau eines
männlichen Genitals anstreben, sollen über die verschiedenen
operativen und alternativen Verfahren informiert werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Behandlungssuchenden soll eine Form des
Penoidaufbaus ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Behandlungssuchenden soll eine Skrotumplastik
ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Metaidoioplastik bzw. Klitorispenoid

Eine weitere Methode zur chirurgischen Angleichung an das
männliche Genitale stellt die Metaidoioplastik bzw. der
Klitorispenoid (Clit-Pen) dar. Hier wird die Klitoris chirurgisch
vergrößert. Bei der Operation wird die Klitoris aus der sie
umgebenden Haut freigelegt, von den Haltebändern gelöst und nach
oben, in eine „männliche“ Position verlegt, wodurch zudem
zusätzliche Länge gewonnen wird. Aus den inneren Schamlippen und
evtl. aus Vaginalhaut wird eine Harnröhre gebildet, die von der
bestehenden Harnröhrenöffnung bis zur Spitze der nach oben
verlegten Klitoris reicht. Die Scheidenhaut wird entfernt
(Kolpektomie) und die Öffnung wird verschlossen. Aus den äußeren
Schamlippen kann ein Hodensack gebildet werden, welcher mit
Hodenimplantaten versehen werden kann.

Von den erwähnten 24 Studien beschäftigten sich 7 mit dieser
Methode. In zwei Studien aus einer Klinik in Teheran wurden 10
Behandlungssuchende aus dem trans*-männlichen Spektrum, die zwischen
2007 und 2015 operiert wurden über einen Zeitraum von 68,4 Monaten
nachuntersucht (Cohanzad 2016 a, Cohanzad 2016 b). 7 dieser 10
Personen berichteten von einer zufriedenstellenden Sexualität, bei
der auch stabile Erektionen zur Durchführung eines
Geschlechtsverkehrs möglich waren. Die erreichte Erektion betrug im
Durchschnitt 8,7 cm. Die relativ geringe Komplikationsrate betrafen
die Neourethra.

Aus einer Klinik in Belgrad kommen die anderen 5 Studien, die
ähnliche Ergebnisse erbrachten. Auch hier betrafen die meisten
Komplikationen die Neourethra. So veränderte sich die Penisgröße
bei 97 trans*Männern von der hypertrophierten Klitoris bis zum
Klitorispenoid von 3,3 cm auf 7 cm. Der Nachbeobachtungszeitraum
betrug 30 Monate. Operiert wurden diese Personen zwischen 2008 und
2013. Es hätte bei allen keine Probleme mit der sexuellen Erregung,
der Masturbation und der Orgasmusfähigkeit gegeben. (Vukadinovic et
al. 2014). Ähnliche Ergebnisse erbrachten frühere Studien dieser
Arbeitsgruppe, bei denen insgesamt 207 Operierte nachuntersucht
wurden (Djordjevic und Bizic 2013, Djordjevic et al. 2009a,
Djordjevic et al. 2009b, Perovic und Djordjevic 2003). 193 der 207
Personen waren mit ihrer Sexualität zufrieden. Der
Nachbeobachtungszeitraum lag zwischen 12 und 116 Monaten.

Die Metaidoioplastik führt zu sexueller, kosmetischer und
sensorischer Zufriedenheit.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
II)
Quellen: Cohanzad 2016a, Cohanzad 2016b, Vukadinovic et
al. 2014, Djordjevic 2013, Djordjevic et al. 2009a, Djordjevic
2009b, Perovic & Djordjevic 2003
Konsensstärke:
Starker
Konsens

Behandlungssuchenden soll eine Metaidoioplastik
ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Behandlungssuchenden soll eine Skrotumplastik
ermöglicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

8. Von der Transition zur Trans*-Gesundheit

8.1. Transition und Re-Transition

In diesem Kapitel wurden insgesamt 6 Studien (Dhejne et al. 2014;
Karpel et al. 2012; Kuiper et al. 1998; Landen et al. 1998; Olsson et
al. 2006; Pfäfflin 1992) berücksichtigt. Hierbei wurden ein
narratives Review (Pfäfflin 1992), 3 Querschnittsstudien (N= 10 –
N = 681) (Dhejne et al. 2014; Kuiper et al. 1998; Landen et al. 1998)
und 2 Fallberichte (Karpel et al. 2012; Olsson et al. 2006)
gesichtet. Die Evidenzqualität war meistens mittel bis schlecht.
Einzig eine der Querschnittsstudien (Dhejne et al. 2014) zeigte eine
gute methodische Qualität. Eine Vergleichbarkeit zwischen den
Studien ist insbesondere aufgrund der unterschiedlichen Konzepte von
Transition und Re-Transition bzw. dem Bedauern einer Transition
(engl. regret) und der verschiedenen diagnostischen
Definitionen von Trans* nicht gegeben. Zudem führt die Fokussierung
der meisten Untersuchungen auf klinische Samples zu erheblichen
Verzerrungspotentialen (Selektionsbias).

Grundsätzlich wird die Häufigkeit einer Re-Transition bei der
bereits geschlechtsmodifizierende somatische Behandlungen
durchgeführt wurden als sehr niedrig beurteilt. Die Spanne der
Schätzung reicht von weniger als 1 % (Pfäfflin 1992) bis zu 3,8 %
(Landen et al. 1998). Zwei aus Schweden stammenden Studien (Dhejne et
al. 2014, Landen et al. 1998) beobachten zudem, dass sich die
Inzidenz der Re-Transition im Verlauf der Zeit reduziert. Eine klare
Geschlechterdifferenz bei den betroffenen Personen kann nicht erfasst
werden. Während manche Studien auf eine deutliche Häufung von
Re-Transitionen bei trans* Frauen hinweisen (Kuiper et al. 1998;
Pfäfflin 1992), können andere Untersuchungen diese
Geschlechterdifferenz nicht bestätigen (Dhejne et al. 2014).

Mehrere Studien äußern sich zu den Faktoren, die die
Wahrscheinlichkeit, nach geschlechtsmodifizierenden somatischen
Behandlungen zu re-transitionieren, erhöhen. Hierzu gehören:

die Existenz schwerer
begleitender psychischer Störungen (Pfäfflin 1992),

 

einer der Transition
vorausgegangenen Ehebeziehung bei trans* Frauen (d. h. noch in der
männlichen Geschlechtsrolle verheiratet mit einer nicht trans*
Frauen; Landen et al. 1998; Pfäfflin 1992),

 

schlechte operative Resultate
(Pfäfflin 1992),

 

einem Transitionsbeginn im
mittleren Erwachsenenalter (engl. late-onset; Kuiper et al.
1998; Pfäfflin 1992),

 

einem Mangel an korrekter
Diagnostik (Kuiper et al. 1998),

 

fehlende Alltagserfahrungen
(Pfäfflin 1992),

 

ein fehlender Reflexionsraum zur
Äußerung von Ambivalenzen (Kuiper et al. 1998),

 

ungenügende soziale Stabilität
(Pfäfflin 1992),

 

ungenügende familiäre
Unterstützung (Landen et al. 1998) und

 

Sexkontakte von trans* Frauen mit nicht trans* Männern
(Pfäfflin 1992).

Als weiterer Risikofaktor wurde in einer der Querschnittsstudien
das Nicht-Zugehörigkeitsgefühl der betreffenden trans* Personen zur
Gruppe der „Kern-Transsexuellen“ genannt (Landen et al. 1998).
Für trans* Männer äußern die Studien keine spezifischen
Risikofaktoren.

Zusammenfassend betonen Olsson et al. (2006), dass das Einhalten
internationaler Empfehlungen zur Versorgung von trans* Personen (z.
B. die Standards of Care der WPATH) eine Möglichkeit
bieten, verschiedene Risikofaktoren zu minimieren. Daraus lässt sich
ableiten, dass sich die bereits niedrige Wahrscheinlichkeit einer
Re-Transition weiter reduzieren lässt, wenn trans* Personen im
Rahmen ihrer Transition von Fachkräften (Psychotherapeut_innen,
Endokrinolog_innen, Chirurg_innen, etc.) behandelt werden, die über
genügend Expertise in der Transitionsbegleitung und -behandlung
verfügen. Hierbei sollten trans* Personen bei ihrem Coming-out
– insbesondere gegenüber der Kernfamilie – aktiv unterstützt
werden. Das bedingt wiederum, dass Behandlungssuchende von den
involvierten Fachkräften zur (ergebnisoffenen) Erforschung ihrer
Geschlechtsidentität und ihrer sexuellen Orientierung ermuntert
werden.

8.2. Sexualität und Intimität

Insgesamt gingen 54 Arbeiten in die Bearbeitung zum Thema
Sexualität ein. Es gibt praktisch keine Studien mit einem
Kontrollgruppendesign. Einige Studien beziehen sich auf Transgender,
ohne dass eine genaue Definition dieses Begriffs bzw. Diagnosen
vorliegen. Daher ist es fraglich inwieweit sie für eine Leitlinie
brauchbar sind. Hier sind v. a. die Arbeiten aus dem Umkreis von San
Franzisco (z. B. Sevelius 2009) zu nennen. Arbeiten zu HIV beziehen
sich v. a. auf Sex Workers. Auch hier sind die Stichproben
nicht klar definiert. Es werden Transgender Personen ohne
medizinische Interventionen und Transsexuelle gemischt. Die Studien
sind ausschließlich aus den USA und Thailand, daher kaum übertragbar
auf deutsche Verhältnisse. Sie wurden in der weiteren Bewertung
nicht berücksichtigt.

Die einzigen Arbeiten aus dem deutschen Sprachraum stammen von der
Hamburger Arbeitsgruppe basierend auf Daten aus dem European
Network for the Investigation of Gender Incongruence
(ENIGI),
einer Kooperation zwischen Amsterdam, Gent, Hamburg und Oslo
(Cerwenka et al. 2012, Cerwenka et al. 2014). In die engere
Beurteilung wurden letztlich folgende 22 Studien aufgenommen: Alegria
(2010), Alegria (2013), Alegria & Ballard-Reich (2013), Auer
et al. (2014)
, Blanchard (1993), Bockting et al. (2009),
Cerwenka et al. (2012), Cerwenka et al (2014), Chase (2011), Chivers
& Bailey (2000), Coleman & Bockting (1993), Costantino et al
(2013), Daskalos (1998), De Cuypere et al (2005), Elaut et al.
(2008), Lawrence et al. (2005a), Lawrence et al (2005b), Lief und
Hubschman (1993), Murad et al. (2010), Vaele et al. (2008), Wierckx
et al. (2011), Wierckx et al (2014).

Sexuelle Orientierung

Einige Arbeiten beschäftigen sich mit Zusammenhängen
verschiedener Parameter des Sexuallebens mit der sexuellen
Orientierung. Zu bedenken ist hier, dass sich die Betrachtung von
Homosexualität in den letzten Jahren verändert hat. Wurden zunächst
trans* Personen als homosexuell bezeichnet, die sich zu Personen
ihres Geburtsgeschlechts hingezogen fühlten, spricht man in letzter
Zeit dann von homosexuellen trans* Personen wenn sie sich nach der
Transition zu Personen hingezogen fühlen, die diesem Geschlecht
entsprechen.

Zunächst wurde untersucht, ob homosexuelle trans* Personen sich
von nicht trans* Homosexuellen unterscheiden (Coleman & Bockting,
1993, Bockting et al., 2009). Während zwischen homosexuellen trans*
Männern und homosexuellen nicht trans* Männern kaum Unterschiede
beobachtet wurden, konnte innerhalb der Gruppe der trans* Männer in
einer ganzen Reihe von Variablen Unterschiede zwischen homosexuellen
und nicht homosexuellen trans* Männern gefunden werden. Trans*
Männer, die sich sexuell zu Frauen hingezogen fühlen (gynäphil),
berichteten eine deutlichere Geschlechts-Nonkonformität in der
Kindheit, zeigten eher sexuelle als emotionale Eifersucht, waren
sexuell selbstsicherer, hatten mehr Sexualpartnerinnen, ein größeres
Verlangen nach einer Penoidkonstruktion und zeigten mehr Interesse
für visuell-sexuelle Stimuli. Die beiden Gruppen unterschieden sich
jedoch nicht hinsichtlich des allgemeinen Wunsches, den Körper zu
vermännlichen, ihrer Geschlechtsidentität im Erwachsenenalter, oder
des sozialen Status ihrer Partner_innen. Diese Ergebnisse basieren
allerdings auf einer sehr kleinen Stichprobe von n = 9. Es wird von
den Autor_innen die Auffassung vertreten, dass sich die transsexuelle
Identität bereits vor der sexuellen Orientierung ausbilde (Chivers &
Bailey (2000).

Bei trans* Frauen, für die allerdings keine klare Diagnose
vorlag, fanden Vaele et al. (2008), dass sie im Vergleich zu nicht
trans* Frauen mehr Wert auf die Attraktivität von Partner_innen
legen und höhere Werte im Bereich der Autogynäphilie zeigen. Sie
fühlten sich eher zu femininen Männern hingezogen, zeigten häufiger
fetischistische Tendenzen und bevorzugten jüngere Partner_innen,
sowie Sexualität außerhalb fester Beziehungen. Im Gegensatz zu
Blanchards Theorie erreichten autogynäphile trans* Frauen höhere
Werte in ihrer Attraktion zu Männern als nicht-gynäphile trans*
Frauen.

Cerwenka et al. (2014) untersuchten die Partner_innen von
Personen, die sich erstmals in Behandlung begaben. Unter den trans*
Frauen fühlten sich diejenigen mit einem early onset im
Vergleich zu denjenigen mit einem late onset eher zu Männern
hingezogen (androphil). Sie beziehen seltener Genitalien in den
Sexualverkehr mit ein und erleben penile Sensationen und Orgasmen
negativer. Trans* Männer mit einem early onset fühlen sich
eher zu Frauen hingezogen (gynäphil). In einer weiteren Studie wurde
die sexuelle Orientierung von Partner_innen von trans* Personen
untersucht (Cerwenka et al. 2012). Trans* Frauen gaben an, meist auf
Männer orientierte Partnerinnen zu haben. Trans* Männer berichten
hingegen, sowohl auf Männer als auch auf Frauen orientierte
Partnerinnen zu haben. In (hinsichtlich der sexuellen Orientierung)
komplementären Partnerschaften werde Sexualität eher vermieden und
es werden mehr negative sexuelle Erfahrungen gemacht (Cerwenka et al.
2014).

In einer Studie mit 115 trans* Persinen (70 trans* Frauen and 45
trans* Männer) berichten Auer et al. (2014), dass 32,9 % (n = 23)
der trans* Frauen von einer Veränderung in ihrer sexuellen
Orientierung im Zuge der Transition berichten. Bei den trans* Männern
berichteten ähnliches 22,2 % (n = 10).

Es gibt einige Arbeiten, die sich qualitativ mit Partnerschaften
von trans* Personen beschäftigen (Alegria 2010; Alegria 2013,
Alegria & Ballard-Reich 2013). Auch wenn es sich hierbei nicht um
kontrollierte Studien handelt sondern um qualitative Arbeiten, sind
sie dennoch wichtig, da sie sich mit Problemen in Partnerschaften von
v. a. trans* Frauen mit einer Frau beschäftigten, die entweder über
die Transition hinweg oder nach einer Transition bestehen bleiben.
Die Mitteilung der Transition führte bei den Partnerinnen von 17
trans* Frauen zu Verunsicherung ihrer eigenen Identität und
sexuellen Orientierung, sowie Ängsten bezogen auf die Zukunft der
Beziehung. Als hilfreich wurden einerseits Sozialkontakte angegeben,
aber auch soziale Netzwerke. Diese Studien sind v. a. von Bedeutung,
da nach dem sog. Transsexuellengesetz (TSG) bis 2011 in Deutschland
die Scheidung der Ehepartner_innen eine Voraussetzung für die
Personenstandsänderung war. Es fehlen allerdings Studien zu
Partnerschaften, die getrennt sind.

Chase (2011) untersuchte sechs weibliche Partnerinnen von trans*
Personen, wobei die Partnerschaft bereits vor der Transition bestand.
Es wurden verschiedene Phasen während des Transitionsprozesses
beschrieben: (1) die Adoleszenz wird wiederholt, (2) die Partnerin
muss selbständiger werden, (3) die Vergangenheit wird neu
interpretiert; (4) Trauerarbeit, Verlust des geliebten Objekts; (5)
eigene Persönlichkeit hinterfragen.

Veränderungen der Sexualität unter Hormonbehandlung

Bei der Studie von Costantino et al (2013) handelt es sich um eine
der wenigen Studien bei immerhin 50 trans* Männern, in der
wiederholte Messungen beim Erstkontakt, nach 12-monatiger Einnahme
von Testosteron, sowie mind. 6 Monate nach einer Operation (alle OPs
außer Penoidkonstruktion bzw. Metaidoioplastik) von vielen
verschiedenen Parametern der Sexualität (u. a. auch Hormon- und
Blutwerte), der sexuellen Funktion und Stimmung durchgeführt wurden.
Nach 12 Monaten kommt es nicht nur zu einer Verbesserung der Stimmung
sondern auch zu einer Zunahme der Masturbationshäufigkeit, des
sexuellen Verlangens, der Erregung und sexueller Fantasien.

Elaut et al. (2008) verglichen trans* Frauen nach Hormontherapie
mit nicht trans* Frauen während des Eisprungs (Ovulation). Trans*
Frauen hatten ein signifikant niedrigeres freies und totales
Testosteron im Vergleich zur weiblichen Kontrollgruppe. Eine Störung
des sexuellen Interesses bzw. der Erregung (engl. Hyposexual
Desire Disorder
, HSDD) wurde von 34 % der trans* Frauen und von
23 % der weiblichen Kontrollgruppe berichtet, was jedoch keinen
signifikanten Unterschied darstellt. Während bei Frauen während des
Eisprungs ein signifikanter Zusammenhang zwischen sexueller Lust und
Testosteron gefunden wurde, war dieser Zusammenhang bei den trans*
Männern nicht signifikant.

Veränderungen der Sexualität nach Hormonbehandlung und
(Genital-)Operationen

Studien, die die Auswirkungen der Genitaloperation (nach einer
Zeit der Hormonbehandlung) auf die Sexualität und sexuelle
Orientierung untersuchen können nur Tendenzen für die Beurteilung
der Veränderung der sexuellen Funktion liefern. Längsschnittstudien
liegen keine vor und v. a. werden die Operationsmaßnahmen in der
Regel nicht genau beschrieben. Zudem haben sich die operativen
Techniken in den letzten 20 Jahren stark verbessert. Es finden sich
einerseits Arbeiten, die untersuchen, inwiefern sich die sexuelle
Funktionsweise (De Cuypere et al. 2005) aber auch die sexuelle
Orientierung von trans* Personen im Laufe der Transition verändert
(Lawrence et al. 2005a), andere vergleichen trans* Personen mit nicht
trans* Personen und wieder andere trans* Frauen mit trans* Männern
nach genitalmodifizierenden Operationen. Lief und Hubschmann (1993)
ziehen aufgrund einer Studie bei 14 trans* Frauen und 9 trans*
Männern die Schlussfolgerung, dass diese mit dem Sexualleben nach
einer Genitaloperation zufriedener sind, auch wenn die sexuelle
Funktion beeinträchtigt bleibt.

Lawrence et al. (2005a) untersuchten, inwiefern sich bei 232
trans* Frauen, die alle von einem Operateur (Toby R. Meltzer, MD) in
der Zeit von 1994 bis 2000 operiert worden waren, ihre sexuelle
Attraktion (Orientierung) veränderte. Erlebten sich vor der OP 54 %
zu Frauen und 9 % zu Männern hingezogen, waren es nach der OP 25 %
bzw. 43 %. Nach der OP berichteten 32 % keinen Sexualpartner gehabt
zu haben. Bisexuelle Teilnehmerinnen hatten im Vergleich zur
Restgruppe sowohl vor als auch nach der OP mehr Sexualpartner_innen.
85 % berichteten, zumindest gelegentlich Orgasmen zu erleben.

De Cuypere et al (2005) untersuchten 55 trans* Personen nach der
OP hinsichtlich ihrer sexuellen und allgemeinen Gesundheit (33 trans*
Frauen und 23 trans* Männer, die alle genitalmodifizierend operiert
worden waren inklusive Penoidkonsstruktion). Im allgemeinen traten
wenige Krankheiten auf, es fand sich aber ein Trend, dass trans*
Frauen mehr gesundheitliche Probleme hatten als trans* Männer, was
mit dem höheren Alter dieser Gruppe erklärt werden könnte. Alle
trans* Frauen wurden mit Östrogenen behandelt, zeigten
Testosteronwerte im normalen Bereich von nicht trans* Frauen. Die
Erwartungen nach der Operation bezogen sich eher auf Emotionen, die
soziale Integration und weniger auf die Gesundheit, wenngleich 80 %
eine Verbesserung in der Sexualität angaben.

Wierckx et al. (2011) führten eine Studie bei 45 trans* Frauen
nach geschlechtsangleichender Operation durch. Zunächst wurden sie
nach ihrem sexuellen Verlangen vor der Hormonbehandlung und Operation
retrospektiv befragt. 74 % zeigten eine Zunahme an sexuellem
Verlangen nach Hormontherapie und Operation. Das sexuelle Verlangen
nach Selbstbefriedigung war signifikant korreliert mit der
Masturbationshäufigkeit nicht aber mit der Häufigkeit des
Geschlechtsverkehrs mit einer_m Partner_in. Es bestand kein
Zusammenhang zwischen Testosteron und solitärem oder dyadischen
sexuellem Verlangen, wohl aber ein Zusammenhang der Werte des
luteinisierenden Hormons (LH) mit “solitärem“ Verlangen in dem
Sinne, als bei hohem LH und niedrigem Testosteron weniger solitäres
Verlangen beobachtet wurde. Unterdrücktes LH hingegen war korreliert
mit höherem Verlangen nach sexuellen Aktivitäten und gesteigerter
sexueller Lust. Das sexuelle Verlangen scheint daher eher mit der
Höhe des LH zusammenzuhängen als mit dem Testosteronniveau.

In einer weiteren Studie untersuchten Wierckx et al. (2014) 214
trans* Frauen und 138 trans* Männer nach genitalmodifizierender
Operation. Bei 62 % der trans* Frauen wurde eine Abnahme sexueller
Lust beobachtet. 22 % der trans* Frauen gaben an sich durch die
sexuelle Lustlosigkeit (HSDD) nach der OP beeinträchtigt zu fühlen.
37 % gaben an, nie oder nur selten spontan sexuelles Verlangen zu
verspüren. Diejenigen, die sich einer feminisierenden
Genitaloperation unterzogen hatten, gaben signifikant häufiger an,
mehr Lust zu verspüren als diejenigen, die eine Operation planten.
Bei 71 % der trans* Männer konnte eine Zunahme der sexuellen Lust
beobachtet werden, bei 5 % der trans* Männer wurde sexuelle
Lustlosigkeit (HSDD) gefunden. Lustlosigkeit war unter denjenigen
trans* Männern signifikant häufiger, die unzufrieden waren mit
ihrer Penoidkonstruktion.

Lawrence et al. (2005) verglichen 11 trans* Frauen nach einer
feminisierenden Genitaloperation mittels vaginaler
Photoplethysmographie mit 72 nicht trans* Frauen in ihrer
Erregbarkeit durch sexuelle Stimuli und fanden, dass die trans*
Frauen eine geringere Reaktion zeigten, die Reaktion aber ihrer
sexuellen Orientierung entsprachen. Lief und Hubschman (1993) konnten
zeigen, dass die Orgasmusfähigkeit bei der Gruppe der trans* Frauen
(n=14) nach der feminisierenden Genitaloperation zurückgegangen sei,
jedoch in der Gruppe der trans* Männer (n=9) zugenommen habe.

Review

Murad et al. (2010) erstellten ein Review über insgesamt 28
Studien, in denen 1833 trans* Personen zu den Veränderungen durch
Hormontherapien mit und ohne zusätzliche chirurgische Interventionen
untersucht wurden (1093 trans* Frauen und 801 trans* Männer). Sie
berichten, dass sich kaum kontrollierte Studien fanden, sondern meist
beschreibende Studien. Bei 80 % konnte eine Verbesserung der
Geschlechtsdysphorie beobachtet werden, bei 78 % der psychischen
Symptome, bei 80 % der Lebensqualität und bei 72 % der sexuellen
Funktionen. Während hinsichtlich der Geschlechtsdysphorie und der
psychischen Symptome die trans* Frauen um 15 % häufiger eine
Verbesserung zeigten, waren es bei der Lebensqualität (+ 6 %) und v.
a. bei der sexuellen Funktion die trans* Männer mit +17 %, d. h.
63 % bei den trans* Frauen zu 80 % bei den trans* Männern).

Die Testosterongabe kann in den ersten Monaten
der Behandlung vorübergehend zu einer Zunahme des sexuellen
Interesses und sexueller Aktivitäten führen.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Costantino et al. (2013)
Abstimmung des
Statements: Konsens

In Bezug auf die sexuelle Funktion, das sexuelle
Verlangen und die Häufigkeit sexueller Aktivitäten kann sich das
Sexualleben insgesamt nach genitalangleichenden Operationen
verändern.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Coleman & Bockting (1993) Lief &
Hubschman (1993) Lawrence et al. (2005), De Cuypere et al.
(2005)
Abstimmung des Statements: Starker
Konsens

Auch wenn die sexuelle Funktion beeinträchtigt
ist, gibt ein Großteil an, post-operativ mit dem Sexualleben
zufriedener zu sein.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Coleman & Bockting (1993) Lief &
Hubschman (1993) Lawrence et al. (2005), De Cuypere et al.
(2005)
Abstimmung des Statements: Starker
Konsens

Eine Störung des sexuellen Verlangens ist
häufiger bei trans* Männern, die mit dem Ergebnis der Phalloplastik
subjektiv unzufrieden sind. Bei trans* Frauen beeinflusst die
subjektive Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Genitaloperation die
Häufigkeit von Störungen des sexuellen Verlangens nicht.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Wierckx et al (2014)
Abstimmung des
Statements: Starker Konsens

Die Vielfalt der sexuellen Orientierung soll in
der Behandlung berücksichtigt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Konsens

Die sexuelle Orientierung kann sich im Zuge der
Transition verändern.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Lawrence et al (2005), Auer et al.
(2014)
Abstimmung des Statements:
Starker
Konsens

Nach Bekanntwerden des Transitionswunsches kann
mit Problemen in der Partnerschaft gerechnet werden. Das Coming-Out
muss aber nicht zur Trennung führen.

Evidenzbasiertes Statement (Evidenzlevel
I)
Quellen: Alegria 2009; Alegria 2013, Alegria &
Ballard-Reich 2013
Abstimmung des Statements:
Konsens

Es soll darauf hingewiesen werden, dass die
Testosterongabe die Libido eher steigert und eine
Testosteronsuppression mit Östrogengabe die Libido eher mindert.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

Über mögliche Auswirkungen der Hormonbehandlung
und von chirurgischen Behandlungen auf die Sexualität soll
aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Konsens

8.3. Familie

In diesem Kapitel wurden insgesamt 3 Studien (Croghan et al 2014;
Riley et al 2013; White et al. 2007) und eine Dissertation
(Veldorale-Brogan 2013) berücksichtig. Bei allen gesichteten
Arbeiten handelte es sich um Querschnittsuntersuchungen, in welchen
sowohl trans* Frauen als auch trans* Männer eingeschlossen wurden.
Zusätzlich wurden in eine Studie eine homo- und bisexuelle
Vergleichsgruppe (Croghan et al 2014) und in zwei weiteren Arbeiten
Kinder von transitionierten Personen (Veldorale-Brogan 2013; White et
al. 2007) inkludiert. Während sich drei Arbeiten mit der Frage nach
der familiären Veränderungen sowohl für die (transitionierenden)
Eltern wie für deren Kinder befassten (Riley et al 2013;
Veldorale-Brogan 2013; White et al. 2007) untersuchte eine Studie die
Frage nach der familiären Betreuung alternder Trans*personen
(Croghan et al 2014).

Drei Studien verwendeten eine quantitative Methodik (Croghan et al
2014, Veldorale-Brogan 2013; White et al. 2007), während eine Arbeit
die gesammelten Daten qualitativ (Riley et al 2013) auswerte. Keine
der Studien stach durch ihre methodische Qualität hervor.
Verzerrungspotentiale ergaben sich aufgrund der untersuchten Gruppe
(Personen aus dem LSBT-Bereich, d. h. Lesben, Schwule, Bisexuelle und
Trans*), Rekrutierungsweise (klinische, bildungsnahe Samples), der
(kleinen) Gruppengrößen, des retrospektiven Designs und der
teilweise indirekten Datensammlung (Erleben der Kinder während der
Transition wurde durch Eltern beurteilt).

Die Resultate werden nun gemäß der unterschiedlichen Themen
(Familienveränderungen während der Transition und Familiäre
Betreuung von Transmenschen im dritten Alter) zusammengefasst:

Familienveränderungen während der Transition

Die Transition wird in allen Studien als ein für die Familie mit
Stress verbundenes Ereignis dargestellt, welches sowohl internen wie
auch externen Quellen entstammt und welches sich nicht auf alle
Familienmitglieder gleich auswirkt. Berücksichtigt man die
familieninterne Dynamik, so nehmen beispielsweise die Kinder die
Transitionszeit – infolge des damit verbundenen Kontrollverlustes –
negativer als ihre transitionierenden Eltern wahr (Veldorale-Brogan
2013). Hierbei zeigten jüngere Kinder weniger Konflikte mit ihren
Trans*Eltern als ihre ältere Geschwister (White et al. 2007). Diese
konfliktbedingte Stressbelastung ist insofern von Bedeutung als eine
konfliktreiche Transition die Qualität der
Trans*eltern-Kind-Beziehung auch nachträglich schaden kann (White et
al. 2007).

Diese ist aber auch von der Beziehung zwischen dem
transitionierenden und dem nicht-transitionierendem Elternteil
abhängig. Erstaunlicherweise spielte hierbei weniger die
Konfliktstärke zwischen den Eltern während der Transition als viel
mehr die elterliche Beziehung nach der Transition eine besondere
Rolle: Je grösser sich die Konflikte zwischen Elternteilen nach der
Transition gestalteten, desto stärker litt die
Trans*elternteil-Kind-Beziehung im Nachhinein (White et al. 2007). In
diesem Sinne wird von den Befragten der Umgang mit
(familien-)internen Stressoren im Vergleich zu den
(familien-)externen Stressoren als belastender empfunden, wobei
Resilienzfaktoren (wie z. B. der Kohärenzsinn) modulierend wirken
können (Veldorale-Brogan 2013).

Außerhalb der Familie fühlen sich 17 % der Kinder wegen der
Transition eines Elternteils von anderen stigmatisiert (White et al.
2007). Obwohl mehr als die Hälfte mit niemandem über diese
Stigmatisierungsereignisse spricht, zeigt nur eine kleine Minderheit
(4 %) eine „posttransitorische Anpassungsstörung“ (i. S. von
schlechteren Schulnoten beispielsweise). Hierbei besteht keine
Korrelation zwischen der Anpassungsfähigkeit der Kinder und der Güte
der Beziehungsqualität zum trans* Elternteil (White et al. 2007).

Zur Entlastung dieser Situation und unabhängig ihres Geschlechts
wünschen sich die befragten Trans* Personen einerseits eine bessere
Aufklärung ihres Umfelds hinsichtlich Geschlecht (Sex/Gender) und
Geschlechtervarianz, welche bereits früh (in der Familie, in der
Schule, etc.) stattfinden soll. Sie erhoffen sich dadurch, dass die
familiäre (und die nicht-familiäre) Umgebung sensibler bzw.
validierend auf diese Themen reagieren würde (Riley et al 2013). Auf
der anderen Seite sei die Ermöglichung von Räumen, in denen trans*
Personen ungestört von stigmatisierenden Einflüssen ihre
Geschlechtsidentität entdecken könnten, notwendig. Hierzu bedürfe
es allerdings neben der Bewusstseinsschärfung für diese Themen
konkreter Stigmatisierungsverbote, welche diese Minderheit schützen
würden (Riley et al 2013).

Familiäre Betreuung von trans* Menschen im dritten Alter

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist die untersuchte
LSBT-Gruppe weniger häufig verheiratet und lebt häufiger alleine
(Croghan et al. 2014). Sie hat im Vergleich auch weniger Kinder und
steht in nicht wenigen Fällen (10 % der befragten Gruppe) aufgrund
ihrer Geschlechtsidentität bzw. sexuellen Orientierung nicht mehr
mit ihrer Ursprungsfamilie in Kontakt. Diese Situation führt dazu,
dass die LGBT-Gemeinschaft im Alter seltener auf die „klassischen“
Betreuungsinstanzen zugreifen kann und daher auf nicht-traditionelle
Betreuungsmodelle (bzw. auf ihre „Wahlfamilie“) angewiesen ist.
Gruppen, die Schwierigkeiten haben, solche Helfer_innen-Netzwerke
aufzubauen (homosexuelle und trans* Männer), sind einem größeren
Institutionalisierungsrisiko ausgesetzt. Auf der anderen Seite sind
Personen aus dem LSBT-Spektrum häufiger in der Betreuung von älteren
Freund_innen und Nachbar_innen engagiert. Diese Betreuung gestaltet
sich insofern als komplex, als diese Gruppe sich bei der Betreuung
nicht auf ihren „Verwandtenstatus“ stützen kann. Dadurch werden
sie in vielen Fällen von etablierten Strukturen (Krankenhäsuer,
Altersheime, etc.) nicht unterstützt.

Sofern im Verlauf der Transition Belastungen in
der Familie, in der Partnerschaft oder in der Elternrolle auftreten,
soll eine Psychotherapie unter Einbeziehung der Bezugspersonen
ermöglicht werden. Im Bedarfsfall sollte eine psychotherapeutische
Behandlung der Bezugsperson angeraten werden.

Konsensbasierte Empfehlung

Konsensstärke: Starker
Konsens

8.4. Arbeit

In diesem Kapitel wurden insgesamt 7 Studien (Barclay et al. 2006;
Brown et al. 2012; Chope et al. 2008; Dispenza et al. 2012;
Macdonnell et al. 2012; Beagan et al. 2012; Hanssmann et al. 2012)
berücksichtig. Hierbei wurden ein narratives Review (Chope et al.
2008), ein Fallbericht (Barclay et al. 2006) und 5
Querschnittsstudien (N= 4 – N = 9) (Beagan et al. 2012; Brown et
al. 2012; Dispenza et al. 2012; Hanssmann et al. 2012; Macdonnell et
al. 2012) gesichtet. 3 Studien schlossen trans* Frauen ein (Barclay
et al. 2006; Brown et al. 2012; Beagan et al. 2012) und 2 Arbeiten
trans* Männer (Dispenza et al. 2012; Macdonnell et al. 2012). Einzig
in einer Interventionsstudie wurden 55 Personen, die im weitesten
Sinne mit dem Thema „Trans*“ zu tun haben (Lehrer_innen,
(Schul‑)Psycholog_innen, Pflegefachpersonen, etc.), inkludiert
(Hanssmann et al. 2012).

Die Evidenzqualität war mittelgradig bis gut, wobei es drei
Studien gab, die sich durch ihre methodische Qualität hervorhoben
(Brown et al. 2012; Dispenza et al. 2012; Macdonnell et al. 2012).
Bis auf eine Studie (Hanssmann et al. 2012), die verschiedene
Methoden kombinierte (engl. mixed methods), wurden die Daten
qualitativ ausgewertet, was eine direkte Vergleichbarkeit unmöglich
macht. Bei sämtlichen Studien muss von einem deutlichen
Rekrutierungsbias (bezüglich Transitionsstatus,
Geschlechterbinarität, Alter, etc.) ausgegangen werden, auch wenn
sich die Auswirkung auf die Dateninterpretation aufgrund der
vorwiegend qualitativen Methodik etwas reduzieren dürfte.
Schließlich wird in Anbetracht der unterschiedlichen Arbeitskontexte
(Arbeitsmarkt, Gesetzgebung, etc.) in den unterschiedlichen Ländern
(USA, CA, GB) die Übertragbarkeit der Resultate auf die deutsche
(bzw. schweizerische) Situation massiv erschwert.

Zusammenfassend waren sich sämtliche Autor_innen einig, dass die
Situation am Arbeitsplatz sowohl für Personen, die eine Transition
beginnen bzw. sich in einer solchen befinden, als auch für ihre
Arbeitsumgebung (Arbeitskolleg_innen, Vorgesetzte, etc.)
außerordentlich herausfordernd ist (Barclay et al. 2006; Brown et
al. 2012; Chope et al. 2008; Dispenza et al. 2012; Macdonnell et al.
2012; Beagan et al. 2012; Hanssmann et al. 2012). Die Probleme können
aus drei unterschiedlichen Perspektiven betrachtet werden:

Auf der Ebene der allgemeinen Rahmenbedingungen
konstatieren die Studien, dass der Informationsmangel zu Ursachen,
Dynamik und Folgen der Transition und vor allem dessen Auswirkungen
auf den Arbeitsprozess praktisch allgegenwärtig ist. Zusätzlich
wird die Arbeitssituation von trans* Personen durch die aktuell
vorhandene Gesetzeslage, die sich nicht explizit zu diesem Thema
äußert, verschlechtert (Barclay et al. 2006). In manchen
Situationen kann dieser mangelnde Schutz von trans* Personen dazu
führen, dass sich andere sexuelle Minderheiten (z. B. homo- und
bisexuelle Personen) auch nicht outen, wodurch wichtige
(ressourcenaktivierende) Verbindungen innerhalb eines Betriebes gar
nicht entstehen können (Chope et al. 2008). Stets sollte daran
gedacht werden, dass nicht alle (sexuelle) Minderheiten unter
denselben Problemen leiden, dieselben Bedürfnisse besitzen und
schon gar nicht dazu verpflichtet sind, sich untereinander zu
unterstützen (Dispenza et al. 2012).

 

Trans* Personen, die sich im Arbeitskontext befinden und
hier outen wollen, stehen nicht selten vor einer schwierigen
Situation. Einerseits gilt der Arbeitsplatz in westlichen
Gesellschaften nicht nur als zentraler Darstellungsort der gezeigten
Geschlechtsidentität, sondern fungiert auch als Gestaltungsort
derselben (Beagan et al. 2012). In diesem Sinne verfolgen manche
trans* Personen vor Beginn ihrer Transition eine Berufslaufbahn, die
der Abwehr bzw. der Vermeidung des eigenen trans* Erleben dient. So
wählen manche trans* Frauen stereotyp männliche Berufe und von
Männern dominierte Arbeitsumgebungen, um sich im Alltag nicht mit
ihrer Weiblichkeit auseinandersetzen zu müssen. Entscheidet sich
eine Person jedoch zur Transition, so kann dieses Vorgehen zu einem
Konflikt zwischen Geschlechts- und Arbeitsidentität führen, was
ein Karrierewechsel mit den entsprechenden Konsequenzen nahe legt
(Brown et al. 2012). Andererseits stehen jene trans* Personen, die
in ihrem angestammten Beruf bleiben wollen, vor mehreren
(Kommunikations-)Paradoxa (Barclay et al. 2006). Erstens müssen sie
gleichzeitig zur Mitteilung, dass sich ihre Geschlechtsidentität
von der bisherigen Fremdwahrnehmung unterscheidet mit Nachdruck
betonen, dass ihre Arbeitsidentität nach wie vor dem (bisherigen)
Eindruck entspricht. Die Bitte nach Anpassungen der
Arbeitsbedingungen (z. B. hinsichtlich der Anrede, ggfs. auch der
Kleiderordnung), die sich im Zuge der Transition ergeben, kann dem
Wunsch entgegen stehen, dieselben Arbeitsbedingungen (hinsichtlich
Position, Entlohnung, etc.) zu behalten. Ferner besteht eine
Spannung zwischen der Forderung infolge der trans* Identität anders
(z. B. tolerant gegenüber Fehlzeiten aufgrund transitions-bezogener
Behandlungen und dem ggfs. noch uneindeutigen Passing) und dem
Wunsch genau gleich wie andere Personen desselben Geschlechts
behandelt zu werden.

 

Der Informationsmangel sowie unhinterfragte heteronormative
Haltungen des Arbeitsumfelds führen dazu, dass dieses mit
Misstrauen auf die paradoxen Mitteilungen und stigmatisierend auf
die trans* Personen reagieren kann (Barclay et al. 2006). Hierbei
muss Diskriminierung weder direkt vom Arbeitsumfeld selbst
durchgeführt noch unmittelbar ausgeführt (Kündigung,
Nicht-Anstellung, etc.) werden. Sie kann auch indirekt (durch
Gesetze, Normen, etc…) und implizit (z. B. im Bereich der
Mikroaggressionen) stattfinden (Dispenza et al. 2012). Ferner kann
der Wunsch mancher Arbeitgeber_innen, den Coming-out-Prozess
möglichst kurz halten zu wollen, um damit mögliche Zwischenstufen
(z. B. ein uneindeutiges Passing) auf ein Minimum reduzieren zu
können, zu Spannungen im Arbeitsbereich führen. Ein so
beschleunigtes Vorgehen widerspricht dem Bedürfnis mancher
Mitarbeiter_innen nach einer Anpassungszeit, während der
unterschiedliche Fragen (Umgang während Vorstellungsgespräche,
Toilettenfrage, Änderungen bei der Krankenversicherung,
Namensänderung, Arbeitsplatzsuche und
Geschlechtsrollenvorstellungen, Auftreten am Arbeitsplatz, Konflikte
mit religiösen und spirituellen Werten des Betriebs, etc.) geklärt
werden können (Chope et al. 2008).

Die Diskriminierung am Arbeitsplatz kann zu einer Verschlechterung
der psychischen Gesundheit und zu einer Verminderung der
Arbeitsleistung von trans* Personen führen (Chope et al. 2008). Der
Ressourcenverbrauch kann bereits im Vorfeld des Coming-outs
stattfinden, indem trans* Personen beispielsweise viel Zeit damit
aufbringen müssen, Informationen zu Ursachen, Dynamik und Folgen der
Transition für sich selbst (aber auch für ihr Umfeld)
zusammenzutragen (Beagan et al. 2012). Dispenza et al. (2012)
empfehlen zwischen der Form (Mikroaggressionen, horizontale
Unterdrückung, Gesundheitssystem, Gesetze, patriarchale Bedrohung,
Unterstützungssysteme, Unterbringung, Ausbildungsinstitution) und
der Auswirkungen einer erlebten Stigmatisierung zu unterscheiden.
Wobei bei den Stigmatisierungsfolgen der Fokus nicht nur auf die
stressbedingten Defizite und Symptome (Angststörungen, Depressionen,
etc.) sondern auch auf die von den trans* Personen gewählten
Bewältigungsstrategien gelegt werden sollen. Schließlich gelingt es
trans* Personen wiederholt, pro-aktiv ihre eigene Arbeitssituation zu
gestalten (Beagan et al. 2012).

Die genannten Studien unterbreiten verschiedene Vorschläge, wie
manche der dargestellten Probleme angegangen werden könnten. Ein
möglicher Ansatz besteht darin, die Transition nicht nur als Hürde
oder Problem sondern als Möglichkeit zur Entwicklung und
Bereicherung sowohl für die trans* Person selbst als auch für den
Betrieb zu betrachten (Barclay et al. 2006; Macdonnell et al. 2012).
Hierfür braucht es die Offenheit, um die Linearität der Transition
und der Arbeitsintegration zu hinterfragen (Macdonnell et al. 2012).
Zudem bedarf es bei den Arbeitgebenden ein Bewusstsein, dass
ausschließlich gesetzliche Schutzmaßnahmen trans* Personen nicht
ausreichend vor Diskriminierung schützen und ihnen nur bedingt
helfen (Brown et al. 2012). In diesem Kontext wird betont, dass der
Diversity-Ansatz („Trans* und nicht trans* Personen ähneln
sich darin, dass sie auf der individuellen Ebene ganz unterschiedlich
sind“) für den Umgang mit den oben erwähnten Paradoxa
erfolgreicher als der egalitäre Ansatz („Trans* und nicht trans*
Menschen sind absolut gleich“) zu sein scheint (Barclay et al.
2006).

Während sich manche Autor_innen auf einer theoretischen Basis mit
der Möglichkeit auseinandersetzen, betriebsinterne Teams (bestehend
aus Führungspersonen, Personalentwicklung, Gewerkschaft, etc.) zur
Transitionsunterstützung zu bilden und einzusetzen (Barclay et al.
2006), führten Hanssmann et al. (2012) eine Interventionsstudie
durch, mit der sie den Effekt von Schulungsprogrammen zum Thema
Trans* innerhalb eines Betriebes untersuchten. Hierbei zeigte sich
eine Differenz zwischen objektiver Wissensverbesserung und
subjektivem Empfinden: Während der Effekt des Wissenszuwachs als
klein beurteilt wurde, hatte die Mehrheit der Teilnehmenden jedoch
das Gefühl, stark von der Schulung profitiert zu haben. Aufgrund
dieser Befunde und der Komplexität der zu vermittelnden Materie
schlagen die Autor_innen vor, dass zukünftige Schulungsmaßnahmen
weniger wissens- und mehr erfahrungsorientiert gestaltet werden
sollen. Andere Autor_innen wiederum empfehlen eine kontinuierliche
Schulung – und nicht nur eine situationsbedingte, punktuelle
Information – des Personals (Barclay et al. 2006, Brown et al.
2012, Chope et al. 2008). Schließlich wird die Bedeutung der
Peer-Beratung und des Kontakts mit Trans*-Organisationen ebenfalls
als mögliche Unterstützungs- und ressourcenaktivierende Maßnahme
erwähnt (Beagan et al. 2012).

Aus klinischer Sicht sollte der geeignete Zeitpunkt für ein
Coming-out mit jeder Person individuell besprochen werden.
Die involvierten Fachpersonen sollten hierbei die
Stigmatisierungsprozesse, mit denen trans* Personen konfrontiert
sind, berücksichtigen. Insbesondere in Situationen, in denen trans*
Personen mehrfach stigmatisiert werden könnten (z. B. migrierte
trans* Personen, trans* Personen, die von körperlicher Behinderung
betroffen sind), bedarf es einer vorsichtigen Analyse der
(Arbeitsplatz-)Situation der betreffenden trans* Person. Bei diesem
Entscheidungsprozess sind sowohl die psychologische und soziale
Situation der Behandlungssuchenden (soziale Kompetenz,
Selbstbewusstsein, soziale Stellung im Betrieb, finanzielle
Abhängigkeit, etc.) als auch das Fortschreiten der Transition
infolge möglicher somatischer Behandlungen zu berücksichtigen. Erst
die Gesamtbeurteilung dieser Faktoren sollte zu einer Empfehlung
hinsichtlich des Coming-outs am Arbeitsplatz führen. Dieses
ist vor der Einleitung geschlechtsmodifizierender somatischer
Behandlungen in vielen Fällen sinnvoll und erstrebenswert.
Gelegentlich kann es jedoch erst später im Zuge der Transition (z.
B. beim Auftreten von Zeichen der körperlichen Veränderungen)
stattfinden.

Die Arbeitssituation von trans* Personen sollte
in der Beratung und/oder Behandlung berücksichtigt werden.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Brown et al. (2012)
Abstimmung des
Statements:
Konsens

Da Trans*-Negativität im Arbeitsalltag präsent
sein kann und Diskriminierungsabwehr zum Verschweigen, Verneinen
und/oder Verleugnen führt, sollen bei der Beratung und Behandlung
für trans* Personen die Formen und Auswirkungen von potentiellen
Diskriminierungen explizit thematisiert werden.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Dispenza et al. (2012)
Abstimmung des
Statements:
Konsens

Behandelnde sollten im Rahmen der Beratung und
Behandlung die Chancen und Risiken einer Transition im Arbeitsumfeld
thematisieren.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Brown et al. (2012)
Abstimmung des
Statements:
Starker Konsens

Bei konfliktreichen Situationen sollen die Vor-
und Nachteile eines Coming-Outs am Arbeitsplatz reflektiert werden.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Macdonnell et al. (2012)
Abstimmung des
Statements:
Konsens

Da trans* Personen von Peers und/oder von
Trans*-Organisationen wichtige Informationen über potentielle
Lösungsansätze für Arbeitskonflikte erhalten können, soll im
Rahmen der Beratung oder Behandlung die Kontaktaufnahme entsprechend
gefördert werden.

Evidenzbasierte Empfehlung (Evidenzlevel
III)
Quellen: Beagan et al. (2012)
Abstimmung des
Statements:
Konsens

Ihre Bewertung des oben
stehenden Kapitels:

Vielen Dank, dass Sie sich Zeit genommen haben, den Entwurf
der AWMF-S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz,
Geschlechtsdysphorie und Trans*-Gesundheit: Leitlinie zur Diagnostik,
Beratung und Behandlung
zu kommentieren. Nach Abschluss der
Kommentarphase am 02.04.2017 wird sich die Leitlinienkommission mit
Ihren Kommentaren und Anregungen auseindersetzen.

Über den weiteren Verlauf der Leitlinienentwicklung können Sie
sich auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung
(http://dgfs.info/category/leitlinienentwicklung/)
informieren.

Sollten Sie Fragen zur Leitlinie allgemein haben, können Sie sich
an den Co-Vorsitzenden und Koordinator der Leitlinie wenden, Dr.
Timo Nieder (tnieder@uke.de). Bei Fragen zu den Vorgaben der AWMF und
zum methodischen Vorgehen können Sie sich an die Beraterin
der AMWF, Dr. Cathleen Muche-Borowski (muche-borowski@awmf.org)
wenden. Bitte haben Sie Verständnis, wenn die Antwort nicht
unmittelbar erfolgt.

Mit freundlichen Grüßen,

Dr. Timo Nieder

1
Das Adjektiv „feminisierend“ bezieht sich in diesem Zusammenhang
ausschließlich auf die operative Modifizierung von Körpermerkmalen.
Eine Aussage zum Geschlechtszugehörigkeitsempfinden (weiblich oder
non-binär) ist mit dem Begriff „feminisierende
Genitaloperationen“ nicht verbunden.

Seite 1 von
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